Самый маленький и самый «знаменитый» отдел толстого кишечника. Практически каждый пациент знает где у него расположен «аппендицит», указывая на нижнюю часть правых отделов живота. Аппендицит — это не название органа, а название острого воспаления аппендикса. Это та болезнь, с которой чаще всего сталкиваются в неотложной хирургии.
Когда речь идет об анатомическом расположении червеобразного отростка, то говорят, что «обычно» он расположен в правых отделах живота, внизу, в подвздошной области. А как же тогда «необычно»? Очень редко, но встречается зеркальное расположение внутренних органов, «visus vescerum inversus». В таком случае все будет как в зеркале — орган, расположенный справа будет слева, и наоборот. Бывает еще аномалия развития толстого кишечника, когда купол слепой кишки располагается под печенью. Это так называемые аномалии поворота. Толстый кишечник в процессе внутриутробного развития растет и смещается в брюшной стенке по периферии, как бы против часовой стрелки. При аномалии слепая кишка просто не доходит до своей заданной точки и остается в правом подреберье. Благо, для хирургов, в клинике это встречается очень редко. Еще реже, но описаны случаи наличия двух и даже (!) трех аппендиксов. А бывает… Бывает что аппендикс отходит не от слепой, а от других отделов толстого кишечника, или червеобразного отростка может не быть с рождения.
Давайте все же о том, как «обычно». Об анатомии аппендикса нельзя говорить изолированно от слепой кишки, так как эволюционно аппендикс частью слепой кишки и является. Червеобразный отросток начал привлекать врачей последние лет 130-140. До этого гнойный процесс в правой подвздошной области с чем только не связывали, но только «червячка» как источник инфекции не воспринимали. Затем долго считалось, что это «лишний» орган, бесполезный атавизм, от которого одни проблемы. Некоторое время даже был бум на превентивную аппендэктомию (еще не воспаленный отросток удалялся в качестве «профилактики»). В основном это коснулось европейских стран.
Анатомия илеоцекальной области
Вообще, в понятие «илеоцекальная область» входит илеоцекальный клапан, конечный отдел тонкого кишечника и слепая кишка с червеобразным отростком. Тонкая кишка соединяется с толстой кишкой посредством илеоцекального клапана (valva ileicaecalis). В литературе есть много симптомов: его называют именами авторов, которые его исследовали. Клапан Тульпа (N.Tulp), фаллопиев клапан (G.Falloppio), или баугиниева заслонка (C.Bauhin). Это все одно и то же анатомическое образование.
По форме клапан напоминает ротовое отверстие и имеет верхнюю и нижнюю губу. В его формировании участвует как тонкая, так и толстая кишка. Верхняя и нижняя губа, соединяясь, образуют углы, от которых отходят высокие складки — уздечки илеоцекального клапана. Собственно, по этим уздечкам анатомически делят слепую кишку от восходящей ободочной кишки. Самая частая причина урчания в животе — это «говорит» илеоцекальный клапан («песня илеоцекального клапана»). Анатомически баугиниева заслонка выполняет важную функцию: она разделяет содержимое тонкой и толстой кишки. При нарушении функции клапана возникает заброс богато обсемененного бактериями содержимого толстой кишки в тонкую, чего в норме нет. Это приводит к избыточному бактериальному росту в тонкой кишке.
Как найти илеоцекальный клапан?
Это точка Кюнца — на 2 см ниже и правее пупка
В илеоцекальной области формируется ряд складок: слепокишечные складки, верхняя и нижняя складки Гийо. Важно то, что эти складки образуют покрытые брюшиной карманы, в которую могут попадать петли тонкого кишечника (правда, редко). Это приводит к симптоматике трудно диагностируемых внутренних грыж.
Овалами обведены места возможных парацекальных грыж
Теперь о «червячке» Аппендикс — полый орган, отходящий от купола слепой кишки и обычно похожий на толстый карандаш. У основания отростка сходятся три мышечных ленты («воронья лапка») — тении. Это хороший ориентир для хирургов: идем вниз до области схождения мышечных лент. Как и многие органы брюшной полости, аппендикс покрыт снаружи брюшиной и имеет брыжеечку, в которой проходят кровеносные сосуды и нервы, питающие его.
Обычно длина червеобразного отростка 7-10 см, толщина его — 5-8 мм. В литературе описаны редчайшие случаи, когда аппендикс имеет гораздо большие размеры: 20-30 см. В 1968 году М.Руднецкий и Н.Рабинович описали червеобразный отросток 40 см и толщиной 8 см. Самая маленькая длина отростка — 0,5 см описана в 1903 году Хантингтоном. Свободно расположенный аппендикс в брюшной полости расположен обычно прямолинейно, с небольшим изгибом в середине — изгиб Рейда. Форма чаще всего стеблеобразная (одинаковой толщины). Но бывает и конической (такой он у новорожденных — сужающийся к концу) или конусовидной (наоборот, сужающийся у основания). Кстати, поэтому у новорожденных аппендицит и встречается крайне редко, потому что аппендикс у них похож на вороночку, сужающуюся к вершине.
В просвет кишки червеобразный отросток открывается устьем или отверстием аппендикса. Здесь же слизистая формирует своеобразную складку, которая прикрывает отверстие — заслонка Герлаха, или клапан Герлаха (выявляется не всегда). Этот клапан из складки слизистой препятствует попаданию кишечного содержимого в полость аппендикса. Поэтому разумно объяснять детям вред еды фруктов (в основном — вишневые) с косточками, а также шелухи семечек. Риск очень небольшой, но косточка или подсолнечная шелуха может попасть в просвет аппендикса и перекрыть его просвет.
Сама позиция червеобразного отростка в животе зависит от положения слепой кишки. Обычно это правая подвздошная ямка. У мужчин самая нижняя часть купола слепой кишки находится на уровне передней-верхней подвздошной ости. Это та самая выступающая косточка таза слева и справа. Проводим горизонталь: получаем место, куда проецируется купол слепой кишки. Вертикаль координат — середина паховой связки. У женщин высота купола слепой кишки обычно чуть ниже, чем у мужчин, но при беременности (начиная со срока 4-5 месяцев) смещается выше и 3 триместре купол может подниматься до правого подреберья.
Хирургическая анатомия слепой кишки и червеобразного отростка является ключевым аспектом в подготовке к аппендэктомии. Врачи отмечают, что правильное понимание анатомических структур, таких как сосуды и нервы, позволяет минимизировать риск осложнений. Оперативные доступы к червеобразному отростку могут быть открытыми или лапароскопическими, и выбор метода зависит от клинической ситуации и состояния пациента.
Техника аппендэктомии требует высокой точности: хирург должен аккуратно пересечь и перевязать сосуды, чтобы избежать кровотечений. Возможные осложнения включают инфекцию, абсцесс, повреждение соседних органов и кишечную непроходимость. Врачи подчеркивают важность тщательной предоперационной подготовки и постоперационного наблюдения для снижения рисков и обеспечения успешного восстановления пациента.
Заболевания
Являясь, прежде всего, защитником пищеварительной системы от болезнетворных бактерий и вирусов, аппендикс пропускает через себя патогенную микрофлору. Если инфекция сильнее, чем способность лимфоидной ткани к защите, происходит воспаление органа и появление заболевания – аппендицит. Воспалительный процесс протекает в несколько стадий с индивидуальными особенностями: каждая вытекает из предыдущей, если отсутствует лечение.
На поверхности аппендикса способны появляться новообразования – карциноиды. Чаще опухоль определяется как доброкачественная. При неблагоприятных факторах из образований развивается рак.
Катаральный аппендицит
Считается легкой формой заболевания. Простой аппендицит, провоцирующий отек органа. Внутренняя слизистая оболочка воспаляется, утолщается. Просвет уменьшается, одновременно размер фолликулярного аппарата увеличивается, внутреннее давление растет. Пациент ощущает терпимые боли, сухость во рту. Больного беспокоит тошнота, излишние газы в кишечнике. В дальнейшем варианты развития заболевания следующие:
- Если иммунитет у человека сильный, организм сам сможет справиться с воспалением, без применения лекарственных средств или хирургического вмешательства.
- Отсутствие иммунной защиты приводит к усилению симптомов и большему воспалению органа, переводит заболевание в новую форму.
Процесс развивается в течение шести часов. По причине невыраженных симптомов диагностика катаральной формы болезни проблематична. Анализы крови не показывают увеличенного лейкоцитоза.
Хирургическая анатомия слепой кишки и червеобразного отростка является важной темой для хирургов, так как понимание этих структур критично для успешного выполнения аппендэктомии. Многие специалисты отмечают, что правильная интерпретация анатомических особенностей может значительно снизить риск осложнений. Оперативные доступы к червеобразному отростку варьируются от открытых до лапароскопических, и выбор метода зависит от клинической ситуации и состояния пациента.
Техника аппендэктомии включает в себя несколько этапов: доступ к червеобразному отростку, его обнажение, перевязка сосудов и удаление. Несмотря на высокую эффективность данной операции, возможны осложнения, такие как инфекция, кровотечение или повреждение соседних органов. Важно, чтобы хирурги были готовы к таким ситуациям и имели четкий план действий. Опыт и навыки хирурга играют ключевую роль в минимизации рисков и обеспечении успешного исхода операции.
Гнойная форма болезни
Другое название гнойного аппендицита – флегмонозный. Он развивается, если отсутствует лечение первой стадии заболевания. Из слизистой оболочки воспалительный процесс идет в следующие слои. В просвете отростка образуется гной, просачивающийся в глубокие слои органа. Постепенно воспалительные процессы затрагивают брюшную область. В результате боль обнаруживает четкое место локализации: справа в подвздошной ямке. При этом растет температура, возникает озноб, ощущается слабость в теле. Развитие заболевания происходит в период от 6 часов до суток.
Иногда возникает эмпиема отростка. Это блокирование просвета органа рубцовыми тканями или каловыми камнями. Отек свидетельствует, что слизь не видит выхода из аппендикса, орган воспаляется, увеличивается. Внешняя оболочка отростка меняет свой цвет, но отсутствует налет.
Читайте также:
Поскольку заболевание провоцирует раздражение брюшной полости, это значительно облегчает постановку диагноза и последующее лечение.
Гангренозная форма заболевания
Проходит от 2 до 3 суток с начала воспаления. Форма острого заболевания характеризуется отмиранием внутренних слоев органа, подвергаются некротическим явлениям нервные окончания и кровеносная артерия. В определенный период больной почувствует себя лучше. Снизится интенсивность боли, отступит тошнота и прекратятся рвотные позывы. Но это лишь временное и ложное выздоровление, спровоцированное отмиранием нервной ткани. Внутренний воспалительный процесс продолжается, человек становится слабым. В процессе отмирания ткани создаются продукты распада, всасывающиеся в кровь, затем кровоток их разносит по внутренним органам. Меняется цвет кожных покровов, на языке появляется серый налёт. Описанная стадия опасна большим риском разрыва аппендицита. Показано немедленное хирургическое вмешательство!
Нарушение целостности отростка
На этой стадии стенки аппендикса перестают быть единым целым, содержимое попадает в свободное пространство брюшины, затрагивая органы, расположенные рядом. Развивается перитонит. В хирургии указанное осложнение считается экстренным случаем, когда малейшая остановка или промедление грозит пациенту смертью.
Что становится причиной воспалительного процесса:
- Механическая. Глисты, каловый камень в аппендиксе.
- Сосудистая. Возникновение тромбозных явлений в кровеносных сосудах, васкулита, снижает качество кровоснабжения аппендицита.
- Инфекционная. Считается, что определённый вид патогенных микроорганизмов способен провоцировать возникновение воспалительных процессов: тиф, туберкулёз, амёбиаз и другие.
- Эндокринная. Излишняя выработка серотонина становится провокатором заболевания.
- Иммунная. Возникновение воспаления связывают с излишней активностью клеток иммунной системы.
Аппендикулярный треугольник Шеррена, или как найти проекцию аппендикса на брюшную стенку
Проекция червеобразного отростка на переднюю брюшную стенку локализуется в пределах площади, названной треугольником Шеррена Соединяем пупок, лонный бугорок и переднюю верхнюю ость правой подвздошной кости:
Ввиду наличия брыжейки, сам червеобразный отросток чувствует себя довольно свободно относительно слепой кишки и может занимать различные анатомические локации (в случае наличие общей брыжейки со слепой кишкой — caecum mobile смещаемость этих органов еще сильнее увеличивается). Как сказал Майнгот: «Червеобразный отросток — единственный орган у человека, который не имеет постоянного положения, считающегося нормой«. Эти различные анатомические варианты приводят к тому, что при аппендиците клиника становится сходной с клиникой воспаления соседних органов. Недаром аппендицит хирурги называют самым простым и одновременно самым сложным в диагностике заболеванием. Поэтому нисколько не удивляйтесь и всегда относитесь с пониманием, если хирург в поликлинике отправляет в Вас в стационар. В стационаре нередко для уточнения диагноза может потребоваться лапароскопия.
Лечение
Главный метод, способствующий полному излечению от абсцесса — это дренирование, а потом правильная антибиотикотерапия. Дренирование делают хирургическим вмешательством или малоинвазивным методом при контроле УЗИ. Операцию делают под общим наркозом. Пациент не чувствует боли.
Чтобы подобраться к абсцессу — расширяют анус. На передней стенке прямой кишки в мягком месте делают пунктиры иглой, потом вскрывают. Корнцангом отверстие специально расширяют. Туда, где абсцесс вставляют трубку для дренажа. При антибиотикотерапии применяют препараты обширного спектра воздействия. Микрофлоры: аэробная, анаэробная успешно подавляются.
Атипичные формы острого аппендицита возникают у пациентов не часто. Главное, вовремя обратиться за врачебной помощью. В больнице очень важно, чтобы врач верно диагностировал такой атипичный аппендицит и удалил. Очень плохо, когда пациент вовремя не вызывает скорую и его привозят уже с перитонитом и другими осложнениями — абсцессами и т. д.. Не шутите с этим, при перитоните есть угроза для жизни. В случае острой боли в животе сразу идите на приём к семейному доктору или звоните в скорую.
Варианты положения аппендикса относительно слепой кишки
Информация из моей любимой библиотеки PubMed. Sandro Cilindro de Souza, Journal of Coloproctology, Rio de Janeyro, 2020 г. Ученые исследовали анатомическое варианты расположения аппендикса у 377 трупов. Вот что получилось:
О чем это говорит? А о том, что почти в половине случаев аппендикс «прячется» за купол слепой кишки.
Рудимент или атавизм
Рассматривая человеческий организм, находят немало органов, провоцирующих заболевания и не выполняющих видимые функции. В 20 веке учёные и врачи насчитывали 180 подобных рудиментов организме. Всё это связывалось с малой изученностью тела и его систем.
Многочисленные эксперименты по удалению аппендикса у младенцев и людей старшего возраста стали отмечать увеличение случаев заболеваний, снижения иммунитета. У грудничков не усваивалось материнское молоко. Дети с удалённым отростком отставали в развитии и в физическом, и в психологическом плане. Взрослые люди чаще становились жертвами простуд либо заболеваний посложнее. Это одно из доказательств, что орган не лишний, он значим в организме.
В результате учёные стали внимательнее присматриваться к атавизму. В ходе исследований доказано, что аппендикс играет не последнюю роль в защите пищеварительного тракта от инфекций. Иммунная система работает слаженно, если присутствуют все составляющие. Отросток отвечает за переваривание молока и становится источником полезных бактерий для микрофлоры кишечника.
Кровоснабжение илеоцекальной области
Органы илеоцекальной области кровоснабжаются от подвздошно-слепокишечной артерии, a.ileocolica (отходит от главной магистрали — верхней брыжеечной артерии)
Кровоснабжение конечного отдела тонкой кишки Для хирургов это всегда сложный вопрос, так как здесь наблюдается дефицит васкуляризации. Последние 40 см тонкого кишечника носят название «бессосудистой зоны Тревеса». Чтобы сберечь анастомозы, когда возникает необходимость перевязать a.ileicolica, хирург должен отступить от илеоцекального угла 3-5 см. Резецировать же конечный отдел тонкой кишки можно, лишь отступив от илеоцекального угла не менее 10 см.
Кровоснабжение слепой кишки Питается передней и задней слепокишечной артерией (a.caecalis anterior и a.caecalis posterior). Важно то, что от задней слепокишечной артерии может отходить веточка к основанию червеобразного отростка, где соединяется с аппендикулярной артерией (a.appendicularis).
Кровоснабжение аппендикса
Подвздошно-слепокишечная артерия (a.ileocolica) дает веточку — аппендикулярную артерию, которая достигает аппендикса в толще его брыжейки. Хуже всего у червеобразного отростка снабжается его кончик. Почему хирурги нередко наблюдают почерневший кончик аппендикса? Отек при воспалении частично пережимает кровообращение, что приводит к некрозу дистальной части. Особенно это часто наблюдается у пожилых людей. У них для развития гангренозного аппендицита достаточно 5-6 часов, опять же, за счет нарушения кровообращения. Еще такой важный для хирургов момент: червеобразный отросток кровоснабжается аппендикулярной артерией только в половине случаев (по H.A.Kelly,1905г) В четверти случаев — несколькими сосудами, а еще в четверти — питается вместе с задней частью слепой кишки веточками задней подвздошно-слепокишечной артерии. Если у основания аппендикса перевязать в таком случае брыжейку, то это влечет за собой некроз участка слепой кишки. Поэтому не рекомендуется перевязывать артерии червеобразного отростка слишком далеко от него.
Венозный отток от червеобразного отростка Осуществляется по одноименным венам. Хирургам нужно помнить, что венозный отток связан с венозной системой забрюшинного пространства и воспаление может перейти на забрюшинную клетчатку. Вся венозная система кишечника собирается в воротную вену, которая несет кровь в наш главный «фильтр» — печень. Страшное осложнение аппендицита (практически всегда смертельное) — пилефлебит (тромбоз воротной вены).
Если вы нашли опечатку в тексте, пожалуйста, сообщите мне об этом. Выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
Метки: анатомия, аппендикс, слепая_кишка, сфинктер, толстая_кишка
- Похожие записи
- Символы Медицины
- Что делать при укусе клеща
- Особенности строения толстой кишки
« Предыдущая запись
Размещение отростка медиальное
Такой вариант расположения аппендицита бывает у от 8 до 10% пациентов. Отросток расположен близко у средины и находится рядом с корнем брыжейки (тонкой кишки). Здесь симптомы проявляются бурно. Сначала человек чувствует, что боль разливается по животу. Болит везде и нигде конкретно. Потом чаще всего, боль ощущается у пупка или справа в самом низу живота. У пациента лихорадка и он много рвёт. Мышцы в животе напряжены, чувствуется острая боль. Справа от пупка и непосредственно у него, ярко выраженная боль. Так при симптоме Щёткина-Блюмберга. Корень у брыжейки часто непроизвольно раздражается и живот быстро вздувается — это парез в кишечнике. Дегидратация увеличивается и возникает лихорадка.
Почему он воспаляется
Единая точка зрения отсутствует, да и не может её быть. Виновато в этом может быть и весеннее снижение иммунитета, и гельминты, и инородные тела, и пищевой мусор. Также к воспалению аппендикса может привести любой воспалительный процесс в организме, будь то ангина или больной зуб. В любом случае воспаление происходит из-за того, что артерия у аппендикса концевого типа, поэтому когда она воспаляется, здесь моментально образуются тромбы, закупоривающие артерию.
Из-за этого прекращается кровоснабжение отростка, становятся тонкими его стенки, а через них в брюшную полость проходит гной. Все начинается с воспаления слизистой оболочки аппендикса, дальше воспаление переходит во все слои отростка, после на его слизистой появляются язвы. На последней стадии аппендицита, гангренозной, стенка аппендикса отмирает, а содержимое отростка попадает в брюшную полость. Гангренозный аппендицит может привести к перитониту. Обычно эта стадия начинается на вторые сутки после воспаления.
Если не заметить этот процесс, возможна даже смерть больного.
Функция хранилища полезных микроорганизмов
Уильям Паркер, Рэнди Боллинджер и их коллеги из Университета Дьюка предположили в 2007 году, что аппендикс служит хранилищем для полезных бактерий. Они поступают в кишечник после болезни или использования лекарств, прием которых вызывает гибель микрофлоры. Предположение основано на понимании того, что иммунная система поддерживает рост полезных кишечных бактерий, а также на особенностях строения (наличие большого количества иммунной ткани) и расположения червеобразного отростка. Исследования, проведенные в больнице университета Winthrop, показали, что у лиц без аппендикса в четыре раза выше вероятность рецидива псевдомембранозного энтероколита. То есть червеобразный отросток может быть хранилищем полезных микроорганизмов. Этот «резервуар» поставляет бактерии и заселяет кишечной флорой пищеварительную систему после дизентерии, холеры или менее опасных желудочно-кишечных заболеваний.
Функция иммунной и лимфатической системы
Червеобразный отросток считают одним из важных компонентов иммунной системы, задействованном в клеточном иммунном ответе с участием Т-клеток. Структура помогает правильному движению и удалению отходов в пищеварительной системе, содержит лимфатические сосуды, которые регулируют болезнетворные микроорганизмы, участвует в первичной защите, предотвращающей опасные заболевания. Также считается, что аппендикс наряду с В- и Т-клетками лимфатической системы обеспечивает иммунную защиту от вторжения патогенных микроорганизмов и борется с вирусами и бактериями. Кроме того, существуют различные врожденные лимфоидные клетки, которые функционируют в кишечнике и помогают червеобразному отростку поддерживать пищеварительную систему в здоровом состоянии.
Вопрос-ответ
Что такое червеобразный отросток слепой кишки?
Аппендикс — червеобразный отросток слепой кишки, который расположен практически на границе между тонким и толстым кишечником. Червеобразный отросток имеется у многих грызунов, некоторых хищников, обезьян и у человека. Длина человеческого аппендикса в среднем составляет 5−15 см, диаметр — около 1 см.
Что значит червеобразный отросток?
Червеобразный отросток — это придаток слепой кишки, полый внутри и не имеющий сквозного прохода. В среднем его длина достигает 5-15 см, в диаметре он обычно не превышает сантиметра. Но встречаются и более короткие (до 3 см) и длинные (свыше 20 см) аппендиксы.
Какую функцию выполняет слепая кишка аппендикс?
Ее основная функция заключается во всасывании жидкой составляющей химуса (обратном всасывании воды в организм). Отросток слепой кишки, аппендикс, имеет более важные функции: в его толще расположены конгломераты лимфоидных фолликулов (лимфатическая система), защищающих организм от чужеродных тел.
Советы
СОВЕТ №1
Перед операцией обязательно обсудите с врачом все возможные риски и осложнения аппендэктомии. Понимание процесса и возможных последствий поможет вам лучше подготовиться к операции и снизить уровень тревожности.
СОВЕТ №2
Обратите внимание на предоперационную подготовку: соблюдайте рекомендации по диете и режиму, а также следуйте указаниям врача относительно приема медикаментов. Это поможет минимизировать риски во время операции.
СОВЕТ №3
После операции внимательно следите за своим состоянием и обращайте внимание на любые необычные симптомы, такие как сильная боль, высокая температура или выделения из раны. Своевременное обращение к врачу может предотвратить серьезные осложнения.
СОВЕТ №4
Не забывайте о реабилитации после аппендэктомии. Постепенно возвращайтесь к обычной активности, следите за питанием и выполняйте рекомендации врача по уходу за швами, чтобы ускорить процесс восстановления.
