Злокачественная опухоль — это скопление бесконтрольно делящихся клеток, полностью или частично утративших свойства ткани, которую они первоначально составляли, и обладающих способностью захватывать прилежащие области, вытесняя из них здоровые структуры, и распространять свои продукты жизнедеятельности, называемые метастазами, по всему организму. Выделяют множество разновидностей подобных новообразований. Первые признаки, симптомы и причины заболевания разнятся в зависимости от типа опухоли.
Формирование аденокарциномы
Вид опухоли определяется в зависимости от того, в какой ткани она берет происхождение. Аденокарцинома — это железистый рак. Она формируется из эпителия, способного вырабатывать секрет. Данный тип клеток присутствует в пищеварительной и мочеполовой системе, в органах дыхания и т. д. Кроме того, они входят в состав паренхимы внутренних органов.
В процессе перерождения в клетках происходят изменения, которые приводят не только к их неконтролируемому размножению, но и к активации процесса гликолиза, что сопровождается повышенным выделением молочной кислоты — метаболита, необходимого на всех стадиях мутации.
Аденокарцинома, или железистый рак, представляет собой группу злокачественных опухолей, которые могут развиваться в различных органах, таких как легкие, молочные железы, предстательная железа и поджелудочная железа. Врачи отмечают, что виды аденокарциномы различаются по агрессивности и прогнозу. Например, аденокарцинома легких имеет высокую степень злокачественности и часто диагностируется на поздних стадиях, что значительно ухудшает прогноз.
Без лечения выживаемость пациентов с аденокарциномой может варьироваться в зависимости от стадии заболевания и локализации опухоли. Врачи подчеркивают, что в большинстве случаев, если не проводить терапию, продолжительность жизни может составлять от нескольких месяцев до нескольких лет. Однако ранняя диагностика и своевременное лечение могут значительно улучшить прогноз и качество жизни пациентов.
Классификация
Рак желудка имеет обширную классификацию. В зависимости от гистологического строения и вида аденокарцинома может быть:
- полипозной;
- язвенной;
- псевдо-язвенной;
- диффузной;
- несекреторной.
Существует также четыре подвида опухоли:
- паппилярная – возникает из структур, имеющих сосочковый вид, растет внутрь желудка и имеет пальцевидную форму;
- перстневидно-клеточная – опухоль, которая представляет изолированное новообразование, поражающее тело желудка;
- слизистая – в месте локализации рака происходит постоянная выработка слизи, которую можно увидеть во время проведения гастроскопии;
- тубулярная аденокарцинома желудка – в ее состав входят разветвленные или кистозно-расширенные структуры.
Есть и другие формы патологии, классификация заболевания определяется согласно тому, какую степень дифференциации имеет новообразование:
- Низкодифференцированная;
- Высокодифференцированная;
- Умеренно дифференцированная.
Дифференциация зависит от отличия между раковыми клетками и здоровыми – чем она ниже, тем хуже прогноз.
При такой степени злокачественности патология на ранних стадиях уже может метастазировать в близлежащие ткани и в расположенные по соседству лимфоузлы. Метастатическими опухолями может быть поражен весь желудочно-кишечный тракт. Если диагностируется низкодифференцированная аденокарцинома желудка, выживаемость пациентов очень низкая.
Высокодифференцированная аденокарцинома желудка является самой благоприятной в плане прогноза, так как ее клетки продолжают выполнять часть своих функций. Поражение близлежащих тканей не происходит, структура патологических клеток практически такая же, как и у клеток здоровой слизистой оболочки желудка. Степень злокачественности низкая, больной имеет хороший шанс на выздоровление.
Средняя по злокачественности – умеренно дифференцированная аденокарцинома желудка. Такое новообразование имеет промежуточный тип, изменение структуры клеток незначительное, прогноз для пациента зависит от многих факторов.
Аденокарцинома по коду МКБ-10 относится к категории С.16, то есть к категории «Злокачественные новообразования желудка». Данное злокачественное заболевание имеет несколько видов классификации, которые дополняют общую диагностику заболевания:
- По Борману;
- По клеточному строению.
Данная классификация дает возможность выделить 5 видов и еще 4 подвида злокачественной аденокарциномы:
- Полипозная аденокарцинома – ограниченная опухоль;
- Язвенная – границы опухоли расширенные;
- Псевдоязвенная опухоль – легко можно спутать с язвой;
- Новообразование диффузное с размытыми границами;
- Скопление новообразований несекреторного типа.
Также аденокарцинома делится на подвиды:
- Папиллярная – представляет собой пальцевидный нарост в области сосочков эпителия на внутренней стенке желудка;
- Тубулярная аденокарцинома желудка – кистозно-расширенные, разветвленные структуры;
- Слизистая (муцинозная) аденокарцинома – распознается при гастроскопии, регулярно продуцирует слизь;
- Опухоль перстневидно-клеточная – прорастает в глубокие слои стенок желудка.
Опухоль может иметь различную структуру клеток. На основании данного фактора разработана дополнительная классификация:
- Низкодифференцированная;
- Высокодифференцированная;
- Умеренно дифференцированная;
- Малодифференцированная;
- Недифференцированная.
Малодифференцированная аденокарцинома развивается не из железистых структур, какие-либо признаки дифференциации отсутствуют, в связи с этим прогноз неблагоприятный. При недифференцированной форме рака железистые структуры абсолютно отсутствуют.
Низкодифференцированная аденокарцинома желудка прорастает из эпителия желез. Клетки под действием опухоли полностью разрушаются, не выполняют непосредственных функций. Новообразование быстро прорастает в глубокие слои стенок органа и способно распространиться на соседние органы. Метастазы образуются очень быстро. Рак данного вида имеет наиболее неблагоприятный прогноз.
При высокодифференцированной аденокарциноме желудка опухолевые клетки схожи по строению с нормальным эпителием, но функции выполняются только частично. Злокачественное заболевание развивается медленно, бессимптомно. В основном прогноз благоприятный, но возможны рецидивы.
Умеренно дифференцированная аденокарцинома желудка характеризуется наличием множеством атипичных раковых клеток, чем при высокодифференцированной. Выявление заболевания на ранних стадиях имеет высокую вероятность успешного излечения.
| Полиплоидный рак | Прогноз благоприятен. |
| Карцинома изъявленная | Можно спутать с язвой, поэтому требуется провести гистологию для уточнения результата. |
| Частично изъявленная карцинома | Распространяется по организму, затрагивая глубокие слои тканей. |
| Диффузно-инфильтивный рак | Поражает большие участки тканей. Прогноз неблогоприятный. |
Основные виды
Злокачественные опухоли, сформировавшиеся из железистого эпителия, различаются по степени дифференцировки клеток. Применяется следующая классификация:
- Высокодифференцированная опухоль. Образована прочно связанными клетками, имеющими соизмеримые размеры и схожими по структуре с клетками исходной ткани. Характеризуется такая аденокарцинома медленным ростом, поздним началом формирования метастаз. Имеет хороший терапевтический прогноз.
- Умеренно дифференцированный рак. Клетки, составляющие такую опухоль, существенно отличаются друг от друга по размеру и форме. Их ядра видоизменены, а структура при исследовании среза под микроскопом видна нечетко. Такое заболевание быстрее выходит на стадию метастазирования и хуже поддается терапии., но раннее обнаружение существенно повышает шансы на выход в ремиссию.
- Низкодифференцированная опухоль. Данное заболевание характеризуется быстрым делением клеток и полной потерей ими схожести с родительской тканью. Помимо активного деления, опасность такого новообразования заключается в том, что связь между клетками слабая. Вследствие этого оно практически сразу приводит к появлению метастаз в ближайшие лимфатические узлы.
Наиболее часто встречающаяся аденокарцинома локализуется в:
- предстательной железе(ацинарная опухоль);
- желудке;
- кишечнике (муцинозные образования);
- пищеводе;
- матке (эндометроидная опухоль);
- поджелудочной и молочных железах.
Кроме этого они могут обнаруживаться во всех железах эндокринной системы, заболевание может развиваться в альвеолах, мочевом пузыре и почках, во рту и т.д.
Для некоторых форм мутации клеток характерна строгая локализация, другие не зависят от места образования опухоли.
Например, папиллярная аденокарцинома может обнаруживаться в любом органе.
Аденокарцинома — это злокачественная опухоль, развивающаяся из железистых клеток, и её виды могут варьироваться в зависимости от локализации. Люди часто обсуждают, что ранняя диагностика и адекватное лечение значительно увеличивают шансы на выживание. Однако, если не проводить лечение, прогноз может быть крайне неблагоприятным. В зависимости от стадии заболевания и общего состояния здоровья пациента, жизнь без терапии может составлять от нескольких месяцев до нескольких лет. Многие пациенты отмечают, что информация о заболевании и поддержка близких играют важную роль в их психологическом состоянии. Важно помнить, что каждый случай индивидуален, и консультация с врачом может дать более точные прогнозы и рекомендации.
Степени и стадии
Степенью рака простаты называют показатель клинического типа, который определяет уровень морфологических колебаний в клетках. Такую информацию на любой стадии заболевания дает биопсия. Что касается стадии аденокарциномы, то этот показатель определяет размер опухолевого новообразования и дальнейшее его разрастание. Также он показывает, имеются ли метастазы.
На первой стадии рака опухоль невозможно прощупать. Все модификации в строении железы устанавливают только с помощью микроскопического исследования. На второй фазе заболевания злокачественное образование уже можно рассмотреть на УЗИ, а на третьей – она распространяется за границы простаты. Четвертая стадия характеризуется прорастанием аденокарциномы в лимфоузлы, печень, костную и легочную ткань.
1-я стадия: изменения в тканях незначительны, проявления болезней не, в анализах нет серьезных отклонений от нормы. Злокачественные образования можно обнаружить только при исследовании взятых у больного клеток опухоли под микроскопом, т.е. посредством метода биопсии. Прогноз при своевременном лечении благоприятен;
2-я стадия: опухолью поражаются части железы с оболочками. В ходе обследования легко выявить очаг патологии;
3-я стадия: характеризуется бурным развитием с поражением пузырьков предстательной железы и прорастанием в ткани близлежащих органов;
4-я стадия: стадия, где метастазы по кровеносной и лимфатической системам проникают во все важные органы больного, и, вследствие тяжелого поражения всего организма, наступает летальный исход.
- Читайте также:
Существует международная классификация и система градации по Глиссону. Схема Whitmore:
- Т1 – начальная. Отсутствие характерных признаков, неявная диагностика, незначительные изменения анализов. Определяется при биопсии;
- Т2 – поражение части железы и капсулы. Диагностируется хорошо, пальпация покажет изменения органа;
- Т3 – активный рост опухоли. Стадия характерна поражением пузырьков, высокий риск метастазирования;
- Т4 – болезнь задевает половые органы, мочевыводящую, пищеварительную систему, сфинктер, прямую кишку и другие органы;
- N1 – степень пограничная с поражением стенок и лимфоузлов малого таза;
- N2 – претерпевают изменения все органы, костная ткань, процесс необратимый, фатальный.
Аденокарцинома предстательной железы по Глисону:
- G1 – образование состоит только из однородных желез с неделимыми ядрами;
- G2 – опухолевые клетки сохраняют обособленность, но с динамикой слияния;
- G3 – заметна инфильтрация стромы, тканей окружения;
- G4 – железа и ткани почти полностью поражены атипичными клетками опухоли;
- G5- опухоль представляет собой слоистое образование, клетки не поддаются дифференциации – это анапластический рак.
Деление по стадиям происходит согласно всемирно принятой системе TNM, в которой Т — обозначает наличие и размеры опухоли, N – обозначает наличие или отсутствие метастазов в лимфатических узлах и М – обозначает есть ли отдаленные метастазы.
Причины возникновения и симптомы
Причины, приводящие к возникновению аденокарциномы подразделяются на общие — застой выделяемого секрета и воспалительные заболевания желез, и специфические, которые различаются в зависимости от органа, в котором происходит развитие злокачественной опухоли.
Следующие факторы, могут спровоцировать начало процесса мутации:
- хронические заболевания воспалительного характера;
- папиллома вирус;
- наследственная предрасположенность;
- гормональные нарушения;
- воздействие радиоактивного излучения или токсичных веществ;
- курение и нарушение норм правильного питания.
К числу специфических причин относят воздействие различных факторов, повреждающих ткани. Среди них:
- запоры, колиты и полипы для кишечника;
- повреждения, вызванные плохо пережеванной или излишне горячей едой, для пищевода;
- хроническое течение цистита для мочевого пузыря и т.д.
Симптоматика, характеризующая железистый рак имеет 3 стадии:
- Латентный. Проявления, позволяющие заподозрить развитие опухоли, отсутствуют. Выявление возможно во время проведения анализа крови.
- Первые признаки опухолевого роста: увеличение лимфатических узлов, болезненность в месте формирования новообразования.
- Признаки, специфические для пораженного органа. Например, для рака кишечника будут характерны такие явления, как чередование запора с поносом, наличие крови в испражнениях, непроходимость.
Факторы вызывающие болезнь
Росту и развитию аденокарциномы способствуют:
- наличие доброкачественных опухолей (рак желудка и кишечника часто развивается на фоне длительного существования полипов);
- инфекции (вирус папилломы человека и Хеликобактер пилори считаются главными причинами развития онкологических заболеваний);
- неправильное питание (развитию рака способствует потребление большого количества красного мяса);
- нарушение гормонального фона (опухоли матки возникают на фоне введения эстрогенов, нарушения менструального цикла, бесплодия);
- курение (способствует возникновению рака легких и других органов);
- генетическая предрасположенность (доказано, что склонность к онкологическим процессам передается по наследству);
- воздействие ионизирующего излучения, магнитных полей, высоких температур;
- бесконтрольное употребление лекарственных препаратов;
- глистные инвазии;
- малоподвижный образ жизни.
Диагностика и методы лечения
Существует множество методов диагностики, используемых для выявления новообразования и причисления его к карциноме или аденоме. Это такие обследования, как:
- Читайте также:
- биохимические анализы крови и мочи;
- гистологические пробы тканей, полученных путем биопсии;
- рентгеноскопия, проводимая с помощью контрастных веществ. например, бария или йода;
- эндоскопия;
- УЗ-исследования;
- томография.
Методы терапии подбираются ведущим пациента врачом-онкологом, исходя из вида опухоли, ее локализации и степени развития. Основной способ борьбы с железистым раком — удаление опухоли хирургическим путем. При этом необходимо удаление не только пораженных клеток, но и прилежащих тканей.
Используется также лучевая терапия, заключается она в облучении метастаз и снижения вероятности рецидива. В качестве самостоятельного метода применяется исключительно при неоперабельных новообразованиях.
Химиотерапия показана в первую очередь для подавления метастаз после оперативного удаления опухоли.
Ее отдельное использование практикуется только в неоперабельных случаях.
Наиболее оптимальным подходом, обеспечивающим максимально позитивный прогноз, считается комбинирование 3 методов в следующем порядке:
- лучевая терапия перед хирургическим вмешательством;
- удаление новообразования;
- постоперационная химиотерапия.
Если была произведена ранняя диагностика и лечение начинается уже на первой стадии развития, обширная хирургическая операция может быть заменена инновационными методами. Среди них:
- лапароскопия;
- ультразвуковая абеляция;
- прицельная лучевая или химиотерапия;
- томотерапия.
Диагностика заболевания
Для выявления аденокарциномы толстой кишки применяется целый ряд исследований:
- опрос пациента;
- сбор анамнеза;
- пальцевое исследование: осмотр конечного участка толстой кишки;
- общий анализ мочи;
- общий анализ крови, кровь на онкомаркеры;
- анализ кала на скрытую кровь;
- колоноскопия;
- биопсия опухолевых тканей;
- ирригоскопия;
- ректороманоскопия;
- МРТ;
- УЗИ.
При подозрении на рак толстой кишки врач первым делом отправляет больного на анализы, затем проводит УЗИ и контрастный рентген, и только после проведения всех диагностических и лабораторных процедур ставит окончательный диагноз.
Прогноз выживаемости
Сколько проживет человек у которого образовалась аденокарцинома, зависит в первою очередь от степени дифференцирования опухоли. Больной с высокодифференцированной опухолью, даже при выявлении на поздней стадии, имеет более благоприятный прогноз выживаемости, чем пациент с низкодифференцированным новообразованием. Также важную роль играет процесс метастазирования, который возникает не всегда и присущ в первую очередь низкодифференцированным образованиям.
Чем раньше была выявлена болезнь, тем больше шансов на выход в стойкую ремиссию. Для отдельных локализаций показатель выживаемости при раннем обнаружении и высокой дифференциации раковых клеток может достигать 90%. При этом недифференцированный рак БДУ, например щитовидной железы, с метастазами характеризуется прогнозом выживаемости от 10%.
Симптоматика
Клиническая картина заболевания зависит от очага развития недуга и текущей стадии. Однако можно обозначить общие симптомы, характерные для всех видов аденокарциномы:
- Количество эритроцитов в крови снижается, увеличиваются лимфоузлы
- Человек ощущает дискомфорт и боли в том месте, где локализуется новообразование
- Наблюдается резкая потеря веса
- Нарушается сон, появляется частая усталость без причины
- Температура тела становится нестабильной.
Рассмотрим симптоматику отдельных видов онкологии:
- Чаще всего железистый рак поражает предстательную железу. При этом отмечаются боли в нижней части живота, в области ануса, желчного пузыря; учащается мочеиспускание.
- Рак мочевого пузыря проявляется невозможностью сходить в туалет, болями, появлением примеси крови в урине. Поясница и лобковая область начинают болеть, ноги отекают из-за нарушения лимфооттока.
- При развитии почечной аденокарциномы орган увеличивается в размере. Появляется боль в пояснице, при походе в туалет наблюдается моча с кровью.
- При раке кишечника первым тревожным звонком является нарушение работы ЖКТ – частые поносы, запоры, неприятные ощущения после еды и рвота. На поздних стадиях наблюдаются примеси слизи и крови в кале.
- О раке пищевода говорят расстройства глотания, дисфагия и одинофагия, обильное слюноотделение.
- Опухоль поджелудочной железы вызывает боли в области желудка, потерю аппетита, рвоту и диарею.
- Симптомами железистого рака печени являются боли в эпигастральной области, тошнота и рвота, анемия. Печень увеличивается в размере. Кожные покровы желтеют, могут быть нередкими носовые кровотечения.
Аденокарцинома яичников проявляется нарушением менструального цикла, болями в паховой области, которые усиливаются при занятии сексом. Может наблюдаться тошнота, рвота, общее недомогание. Симптоматика схожа с раком матки, последний характеризуется кровотечениями в середине цикла и обильными менструациями.
Об опухоли щитовидки свидетельствуют трудности при глотании, отдышка, изменения голоса. Шея деформируется в области поражения.
Последствия и реабилитация
Нужно понимать, что в большинстве случаев удаление аденокарциномы сопровождается частичным или полным удалением органа локализации новообразования. Кроме того, проведение терапевтических мероприятий может привести к:
- развитию анемии;
- резкой потере веса;
- выраженному болевому синдрому.
Для ускорения выздоровления больному показаны полноценный отдых, отсутствие стрессов и перегрузок, соблюдение диеты. Также ему следует проходить регулярные онкологические осмотры с целью раннего выявления рецидивов.
Лечение народными средствами аденокарциномы толстой кишки
Народная терапия при раке кишечника применяется в качестве вспомогательной терапии. Перед началом применения народной терапии, необходимо проконсультироваться с лечащим врачом.
- 1 ложка корня аира болотного, 3 с половиной ложки цвета картофеля, 1,5 ложки цветов календулы и 4 ложки корня полыни — смешать. Смесь залить кипятком и настаивайте на протяжении 5-6 часов. Полученный настой процедить и принимать перед едой по 100 мл..
- Клизмирование – широко используется при опухолевых поражениях. Необходимо взять очищенную воду и медный купорос в соотношении 2 литра воды на 100 мл. купороса. Лечения не должно длиться более 14 дней.
- 1 ст. ложку чистотела залейте 1 стаканом кипятка. Настаивать 20-30 минут. Отвар процедить и принимать по 1 ст. ложке 2-3 раза в сутки.
Читайте здесь: Виды злокачественных опухолей легких:
Причины развития
Спровоцировать аденокарциному может воздействие на организм человека таких факторов:
- хронические воспалительные процессы;
- частые стрессы;
- курение;
- употребление алкоголя;
- длительная интоксикация;
- травматизация органов;
- заражение онкогенным вирусом;
- наличие очага хронической бактериальной инфекции;
- нарушение режима питания;
- употребление вредной пищи;
- недосыпание;
- гормональный дисбаланс;
- бесконтрольный прием лекарственных препаратов;
- перенесенные оперативные вмешательства;
- контакт с тяжелыми металлами;
- отягощенная наследственность;
- недостаточная иммунная защита;
- плохая экология.
Возбудить рост аденокарциномы может гормональный сбой в организме или прием этих медикаментов.
Железистый рак или карцинома возникает в связи с влиянием на организм онкогенных факторов. Это вызывает сбой противоопухолевой защиты и размножение атипичных клеток. Важным при таком типе опухоли является отягощенная наследственность и наличие аденокарциномы у ближайших родственников. Огромное влияние на рост новообразования оказывает гормональный фон больного и прием им препаратов, которые содержат эти вещества.
Прогноз и профилактика болезни
Умеренно дифференцированная аденокарцинома, прогноз на ранних сроках заболеваниях, а также при адекватном и комплексном лечении на 1-2 стадии составляет до 40%, на 3 стадии – не более 15%. Прогноз при таком виде аденокарциномы зависит от того, насколько рано было диагностировано заболевание.
Низкодифференцированная аденокарцинома, прогноз у людей пожилого возраста составляет 50 %. После проведенной операции по удалению опухоли высок риск рецидива и повторного образования железистого рака. Пятилетняя выживаемость у более молодых пациентов составляет не более 40%.
Высокодифференцированная аденокарцинома, прогноз имеет наиболее благоприятный, более 50% людей удалось победить рак.
Прогноз зависит от стадии заболевания, но в любом случае необходима медикаментозная профилактика и соблюдение диеты.
Метастазы при аденокарциноме толстой кишки
Метастазы при аденокарциноме толстой кишки поражают иные органы и лимфатические узлы. Распространение раковых клеток происходит несколькими путями. Первый — это лимфогенным и гематогенным путем, которое наблюдается у 10% пациентов, второй при прорастании онкоопухоли в соседние ткани и органы, который составляет 60% всех случаев. Наиболее чаще метастазы обнаруживаются у людей на 3 и 4 стадии рака.
Но, стоит отметить, что рак опасен не только метастазами, но и изъявлениями, кровотечениями и распадом онкообразования. Инфекционное поражение приводит к абсцедированию и дальнейшей перфорации некротизированного участка новообразования. 40% пациентов страдают на частичную либо полную непроходимость, что также негативно сказывается на мочевыделительной системе.
Вопрос-ответ
Можно ли вылечить злокачественную опухоль без операции?
Можно ли вылечить рак без операции? Теоретически — да. Но если врачи увидят, что при помощи лекарств получилось уничтожить метастазы, основной злокачественный очаг они все равно порекомендуют удалить хирургически. Повторимся: операция — самый эффективный способ избавления от опухоли.
Насколько опасна аденокарцинома?
Насколько опасен железистый рак? Прогноз выживаемости при аденокарциноме зависит от того, какой орган поражен, от стадии и степени распространения. На 1 стадии 5-летняя выживаемость — 90%. На 2 стадии — 75%. На 3 стадии — 50%. На 4 стадии — 15%.
Можно ли полностью вылечить аденокарциному?
Повышение выживаемости и улучшение качества жизни пациентов. Не на всех стадиях аденокарциномы можно излечить полностью. При 4-й стадии болезни целью лечения может быть повышение выживаемости и качества жизни пациентов.
Советы
СОВЕТ №1
Регулярно проходите медицинские обследования. Ранняя диагностика аденокарциномы может значительно повысить шансы на успешное лечение. Не пренебрегайте профилактическими осмотрами, особенно если у вас есть предрасположенность к онкологическим заболеваниям.
СОВЕТ №2
Обратите внимание на симптомы. Если вы заметили изменения в своем здоровье, такие как необъяснимая потеря веса, постоянная усталость или изменения в пищеварении, не откладывайте визит к врачу. Эти симптомы могут быть признаками серьезных заболеваний, включая аденокарциному.
СОВЕТ №3
Изучите информацию о различных видах аденокарциномы. Понимание особенностей каждого типа опухоли поможет вам и вашим близким лучше ориентироваться в возможных вариантах лечения и прогноза. Это также поможет вам задавать более информированные вопросы вашему врачу.
СОВЕТ №4
Поддерживайте здоровый образ жизни. Правильное питание, регулярные физические нагрузки и отказ от вредных привычек могут помочь укрепить иммунную систему и снизить риск развития рака. Это особенно важно для людей с предрасположенностью к онкологическим заболеваниям.
