Кишечник человека также, как и другие внутренние органы, может подвергаться поражениям онкологического характера. Наиболее распространенной и опасной опухолью считается рак двенадцатиперстной кишки, первые симптомы которого не сразу можно распознать. Чаще всего заболеванию подвержены пожилые люди (60-70 лет), хотя точно предугадать возрастную категорию развития смертельной болезни невозможно. В зависимости от степени поражения организма онкологическим заболеванием, отдаленный вторичный очаг патологии часто поражает соседние лимфатические узлы и печень.
Рак двенадцатиперстной кишки первые симптомы
Причины возникновения и факторы риска
Причинные факторы развития дуоденального рака не определены. Достоверных факторов риска два.
- Полипы двенадцатиперстной кишки достоверно связаны с высоким риском развития ДА.
- Наследственные факторы, такие как семейный аденоматозный полипоз и синдром Гарднера почти всегда приводят к возникновению дуоденального рака.
Диетические факторы, такие как увеличение потребления хлеба, макаронных изделий, сахара, красного мяса или снижение потребления фруктов и овощей можно отнести к относительным факторам риска развития аденокарциномы тонкой кишки, так же как и колоректального рака. Прием алкоголя, кофе и употребление табака также факторы риска для онкозаболеваний кишечника.
Тем не менее, значимость этих ассоциаций невелика, и большинство случаев ДА не связаны ни с какими известными причинами или факторами риска.
Врачи подчеркивают, что рак двенадцатиперстной кишки на ранних стадиях часто протекает бессимптомно, что затрудняет его своевременную диагностику. Однако некоторые пациенты могут испытывать незначительные дискомфорты, такие как легкая боль в животе, тошнота или изменения в аппетите. На более поздних стадиях симптомы становятся более выраженными: появляются сильные боли, потеря веса, желтуха и анемия. Врачи отмечают, что важно обращать внимание на любые изменения в состоянии здоровья и не игнорировать даже незначительные симптомы. Регулярные обследования и ранняя диагностика могут значительно повысить шансы на успешное лечение и улучшение качества жизни пациентов.
Причины онкозаболевания и предраковые заболевания двенадцатиперстной кишки
Причины рака кишечника до сих пор окончательно не изучены. Исследователи могут предполагать только о факторах риска возникновения онкоопухолей, включая колоректальный рак кишечника. Этот диагноз объединяет онкологию толстой кишки: рак прямой кишки, рак сигмовидной кишки и рак слепой кишки.
Кишечник начинается с 12-перстной кишки и к факторам риска ее онкологии относят:
- хроническое воспаление ЖКТ – болезнь Крона;
- диффузный полипоз кишечника, передаваемый по наследству. Это небольшие опухолевидные разрастания клеток в виде разных по форме и размеру полипов, что выпячиваются в просвет кишечника;
- доброкачественные вилезные мягкие аденомы в виде цветной капусты, достигающие больших размеров;
- наследственность: при наличии онкоопухолей у родственников;
- злоупотребление острой, соленой и копченой пищей, кофе, мясом, животными жирами и вредными привычками: алкоголем и курением;
- нерациональное питание с недостатком овощных и фруктовых продуктов;
- сахарный диабет, панкреатит хронического течения, желчекаменная болезнь.
Признаки и симптомы
Рак двенадцатиперстной кишки симптомы не проявляет до момента достижения опухолью определенного размера.
А когда первые признаки рака двенадцатиперстной кишки появляются, они неспецифичны и включают:
- боль в животе;
- тошноту;
- рвоту;
- усталость;
- слабость;
- потерю веса.
Анемия, желудочно-кишечная непроходимость и желтуха присоединяются уже на запущенных стадиях заболевания. Боль в животе — наиболее распространенный симптом, связанный с 56% случаев.
- Читайте также:
В итоге болезнь выявляется чаще всего уже на поздних стадиях. Очень редко у пациентов, проходящих программы скрининга, удается обнаружить ДА на ранней стадии или даже аденому с дисплазией до появления признаков ее малигнизации.
Рак двенадцатиперстной кишки часто остается незамеченным на ранних стадиях, так как его симптомы могут быть неясными и схожими с другими заболеваниями. Пациенты нередко жалуются на общую слабость, потерю аппетита, тошноту и дискомфорт в области живота. На более поздних стадиях болезнь проявляется более выраженно: появляются сильные боли, желтуха, резкое снижение веса и изменения в стуле. Люди отмечают, что важно не игнорировать даже легкие симптомы и обращаться к врачу при их появлении. Ранняя диагностика может значительно повысить шансы на успешное лечение, поэтому регулярные медицинские осмотры и внимание к своему здоровью играют ключевую роль в профилактике этого заболевания.
Первые симптомы и признаки рака двенадцатиперстной кишки у женщин
В связи с особенностями женского организма на первый план могут выступать следующие проявления:
- Астеновегетативный синдром.
Проявляется слабостью, недомоганием, разбитостью, депрессией, резкой сменой настроений, апатией. Синдром протекает длительное время, от 2 месяцев.
- Стабильная субфебрильная температура.
Пациентки отмечают невысокую температуру длительностью более 3 недель, не связанную с респираторно-вирусными и иными заболеваниями. Цифры колеблются в диапазоне 37,3-37,8 градусов.
- Анемический синдром или малокровие.
Появляется бледность кожи, головокружение, ломкость ногтей и волос, шелушение, кожный зуд. В общем анализе крови наблюдается снижение уровня гемоглобина.
- Нарушение менструальной функции.
Могут быть обильные кровяные выделения или наоборот, отсутствовать длительное время.
- Боль в эпигастрии, тошнота, рвота, тяжесть в подреберье справа.
- Смена упорных диарей на запоры.
Виды дуоденального рака
Гистопатологические подтипы дуоденальной аденокарциномы в зависимости от типа могут напоминать рак соседних органов.
| Фенотип | Гистологические характеристики | Гистологически сходные типы | Иммунофенотипические маркеры | Прогноз |
| Кишечный | Трубчатые/крибообразующие железы, выстланные столбчатыми опухолевыми клетками | Аденокарцинома толстой кишки | MUC2, CD10, CDX2 | + |
| Желудочный | Трубчатая/папиллярная пролиферация с дифференцировкой фовеолярного или пилорического типа | Желудочная аденокарцинома | MUC5AC, MUC6 | — |
| Панкреатобилларный | Простые железы кубовидных / столбчатых клеток с закругленными плеоморфными ядрами; выраженная десмопластическая строма | Аденокарцинома поджелудочной железы и внепеченочных желчных протоков | MUC1 | — |
| Неопределенный | Низкая дифференциация | Нет | MUC1 | — |
Классификация и стадии заболевания
Критерии классификации рака двенадцатиперстной кишки:
- форма (направление) роста;
- микроскопические характеристики (гистологические);
- локализация опухоли;
- степень прогрессирования.
По форме роста новообразования различают экзофитную форму и эндофитную. Экзофитный рак растёт в просвете кишки, эндофитная опухоль прорастает стенки двенадцатиперстной кишки и распространяется за пределы кишечника.
Читайте также:
Из-за тесного прилегания луковицы двенадцатиперстной кишки к поджелудочной железе часто происходит прорастание раковой опухоли в головку этого органа.
По гистологическому признаку новообразования делятся на следующие виды:
- слизистая аденокарцинома (формируется из клеток слизистой);
- перстневидноклеточная форма (в клетках накапливается больше количества белка – муцина);
- недифференцированный рак (клетки новообразования значительно отличаются от окружающих их здоровых клеток);
- лимфосаркомы (опухоль, развившаяся из лимфатической ткани);
- лейомисаркомы (из ткани гладких мышц);
- невринома (из оболочки нервов);
- фибросаркома (из соединительной ткани).
Чаще всего встречается аденокарцинома — в 80% случаев.
По расположению опухоли классифицируют следующим образом:
- периампулярный или перипапиллярный рак — локализуется в нисходящем отделе кишки, составляет 75% всех случаев опухолей ДПК;
- супрапапиллярный рак расположен в верхнегоризонтальной области кишки;
- инфрапапиллярный (синоним — прееюнальный) рак локализуется в нижней горизонтальной области кишки и встречается реже всего;
Изначально опухоль чаще всего образуется в месте, где наиболее высока концентрация агрессивных внутренних сред — соков желудка и поджелудочной железы, жёлчи. Это верхний отдел кишки и область дуоденального сосочка.
Данный вид рака делят на первичный и вторичный, последний встречается намного чаще.
Стадии рака двенадцатиперстной кишки
Стадии рака двенадцатиперстной кишки:
- 0 стадия. Опухоль начинает развиваться, она имеет совсем небольшие размеры и сформирована в слизистом слое.
- I стадия. Опухоль небольших размеров, растёт в слизистом и подслизистом слоях кишки, имеет чёткие границы с другими тканями кишки, метастазов не имеет.
- II стадия. Раковая опухоль распространяется в мышечный слой, но ещё не затрагивает другие органы. В близлежащих лимфоузлах уже есть единичные метастазы.
- III стадия. Новообразование крупных размеров, выходит за пределы кишки, распространилась на соседние органы. Опухоль этой стадии может быть меньше по размеру, но иметь много близкорасположенных метастазов.
- IV стадия. Раковая опухоль любого размера с отдалёнными метастазированием.
Данный вид рака не слишком склонен к метастазированию.
Метастазы, которые часто начинаются с регионарных лимфоузлов ближайшей соседки — поджелудочной железы, лимфоузлов ворот печени, распространяются после этого в печень, головку и тело поджелудочной железы, редко затрагивают брюшину и лёгкие.
Дочерние опухоли бывают значительно больше первичной, из-за чего часто ставят ошибочный диагноз — первичный рак головки поджелудочной железы.
Стадии
В настоящее время принятая международная система стадирования (8-е издание) для дуоденальной карциномы подчеркивает важность инвазии опухолью поджелудочной железы и метастазов в лимфатические узлы. Размер мало влияет на клиническую стадию опухоли.
Первичная опухоль 12 перстной кишки определяется следующим образом:
-
Читайте также:
- TX — Первичная опухоль не может быть оценена;
- T0 — нет признаков первичной опухоли;
- Тis — Карцинома in situ;
- T1a — опухоль ограничена эпителиальным слоем;
- T1b — опухоль проникает в подслизистую оболочку;
- T2 — опухоль проникает в мышечный слой двенадцатиперстной кишки;
- T3a — опухоль перфорирует висцеральную брюшину, или проникает в поджелудочную железу (до 0,5 см);
- T3b — опухоль распространяется более чем на 0,5 см в поджелудочную железу или распространяется на перипанкреатическую ткань без вовлечения верхней брыжеечной артерии
- T4 — опухоль поражает верхнюю брыжеечную артерию и/или общую печеночную артерию, независимо от размера
Регионарные лимфатические узлы определяются следующим образом:
- NX — регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены;
- N0 — отсутствие регионарных метастазов в лимфатических узлах;
- N1 — метастазирование в один-три регионарных лимфатических узла;
- N2 — метастазирование в четыре или более регионарных лимфатических узла.
Отдаленные метастазы определяются следующим образом:
- MX — наличие отдаленных метастазов не может быть оценено;
- М0 — нет отдаленных метастазов;
- М1 — отдаленные метастазы.
Клинические стадии рака 12- перстной кишки по системе TNM
| стадия | T | N | M |
| 0 | Tis | N0 | M0 |
| I | T1A | N0 | M0 |
| IB | T1b-Т2 | N0 | M0 |
| IIA | T3a | N0 | M0 |
| IIB | T3b | N0 | M0 |
| IIIA | Т1а-T3b | N1 | M0 |
| IIIB | T4 | N2 | M0 |
| IV | Любой Т | Любой N | M1 |
Классификация рака ДПК
Критерии классификации патологии следующие:
- направление роста;
- развитие тканей;
- локализация;
- степень распространения.
Направление роста
Поскольку раковые клетки по-разному проявляются в кишечной среде, выделяют два вида онкологических процессов:
Развитие тканей
Формирование злокачественной опухоли может затрагивать различные клетки организма. Исходя из этого, выделяется несколько видов раковых образований:
Локализация
Поскольку двенадцатиперстная кишка имеет несколько отделов, место локализации опухоли может быть различным. По расположению можно выделить несколько видов злокачественного новообразования:
Степень распространения
Рак двенадцатиперстной кишки имеет несколько степеней распространения (4 стадии). Патология определяется по размерам новообразования, росту, сопутствующим симптомам, наличию метастазов:
| Степень | Описание |
| 1 степень | Опухоль характеризуется четкими границами, незначительными размерами, локализуется под слизистой оболочкой. Симптоматика выражена слабо |
| 2 степень | Новообразование поражает мышечные слои, не затрагивая соседние органы, хотя в близко расположенных лимфатических узлах проявляются метастазы |
| 3 степень | Патология имеет серьезные размеры, выходящие за рамки двенадцатиперстной кишки. При этом поражается поджелудочная железа, обнаруживаются множественные метастазы, наблюдается ярко выраженная симптоматика |
| 4 степень | Раковая опухоль может быть разного размера. Метастазы распространяются по всему организму, поражая легкие, желудок, печень. Симптоматика ярко выражена |
Внимание! Лечение ракового заболевания двенадцатиперстной кишки зависит от места нахождения опухоли. Также важным является определение развития раковых тканей, степень поражения организма.
Диагностика
Эндоскопия на сегодня остается предпочтительным диагностическим методом. Оценка опытным эндоскопистом имеет основное значение, так как она позволяет проводить одновременно и визуализацию, и биопсию. Следует уделять особое внимание состоянию соответствующих структур, таких как Фатеров сосочек.
Поражения в третьей или четвертой части двенадцатиперстной кишки могут быть технически сложными для эндоскопического обзора. Поэтому сейчас в клиниках Бельгии в ходу использование современных эндоскопов с удлиненным тонким наконечником, имеющим повышенную гибкость. Такие аппараты дают возможность осмотреть двенадцатиперстную кишку целиком.
Поражения в дистальной двенадцатиперстной кишке могут быть пропущены при первичной эндоскопической оценке, если используется устаревшее оборудование или квалификация эндоскописта недостаточна. Это приводит к дальнейшим диагностическим задержкам.
Эндоскопическое ультразвуковое исследование может проводиться одновременно с прямой визуализацией для оценки локального расширения или лимфаденопатии. Кроме того, это может облегчить диагностику, если попытки биопсии через просвет не увенчались успехом.
Компьютерная томография с контрастом важна для оценки поражения соседних структур, определения резектабельности (возможности удаления) и планирования операции. Однако МРТ способна предоставить больше информации врачу на начальных этапах диагностики, и потому ее назначение в приоритете.
Диагностика: основные методы
Диагностика рака двенадцатиперстной кишки проводится на основании сбора анамнеза, осмотра, инструментальных и лабораторных исследований.
- Анамнез заболевания — жалобы больного, как давно появились симптомы.
- Анамнез жизни — имеет ли больной какие-нибудь нарушения пищеварительной системы: хронические воспаления или наследственные, имеются ли вредные привычки.
- Семейный анамнез — есть ли у родственников болезни желудочно-кишечного тракта или онкологические патологии.
Объективный осмотр — кожа, слизистые оболочки больного, пальпация передней брюшной стенки.
Лабораторные обследования:
- общий и биохимический анализ крови – для определения общего состояния организма, наличия малокровия;
- анализ на онкомаркеры определяет повышенное содержание антигенов раковых клеток в крови;
- анализ мочи клинический;
- анализ кала на скрытую кровь;
- биохимический анализ крови.
Исследование двенадцатиперстной кишки с помощью зонда
Инструментальное обследование:
- ФГС (фиброэзофагогастродуоденоскопия) – процедура, при которой происходит осмотр и оценка состояния слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Метод позволяет провести биопсию и гистологически исследовать взятую на анализ ткань.
- Рентгенографию проводят с контрастным веществом для определения раковых дефектов наполнения.
- Рентген грудной клетки определяет, есть ли метастазы в лёгких.
- УЗИ (ультразвуковое исследование) органов, расположенных в брюшной полости, помогает поставить диагноз и определить, имеются ли метастазы в соседних органах.
- КТ (компьютерная томография) – точный метод исследования при размерах опухоли от 3 см. Позволяет определить локализацию опухоли, её размеры, соединение с соседними органами. Недостаток процедуры состоит в том, что больной во время её проведения подвергается воздействию большой дозы облучения.
- МРТ (магнитно-резонансная томография) – высокоточный метод подтверждения диагноза, позволяет исследовать двенадцатиперстную кишку во всех проекциях и точно дифференцировать новообразование от окружающих тканей. Недостаток метода в его высокой стоимости и невозможности проведения, если у больного есть металлические импланты.
- Ангиография (исследование сосудов) позволяет оценить состояние сосудов, их расположение (что важно при проведении операции), определить, имеются ли мелкие метастазы в печени, не выявленные до этого.
- Видеокапсульная эндоскопия — новый метод, который заключается в том, что пациент проглатывает капсулу со встроенной микрокамерой. Проходя через пищеварительные пути, микрокамера делает несколько десятков тысяч снимков, которые через специальные датчики передаются оператору. Этот инновационный метод абсолютно безболезнен и позволяет поставить точный диагноз (93–100%).
Лечение
Хирургический подход
Опухоли, расположенные во второй части двенадцатиперстной кишки, обычно требуют панкреатдуоденэктомии (операция Уиппла) из-за близости к головке поджелудочной железы, дистальному желчному протоку и Фатерову сосочку.
И наоборот, опухоли, возникающие в первой, третьей или четвертой части двенадцатиперстной кишки, могут лечиться как операцией Уиппла, так и сегментарной резекцией (с сохранением поджелудочной железы).
В онкологической практике США считается, что панкреатдуоденэктомию следует использовать для всех ДА, независимо от их положения, чтобы обеспечить широкие поля и адекватную регионарную лимфаденэктомию (удаление лимфоузлов).
Такое мнение основано на результатах ранних серий докладов по нескольким группам долгосрочно выживших пациентов.
Большинство же Европейских исследований, в которых сравнивались результаты двух подходов, не выявили статистически значимых различий в результатах. Но они были ограничены небольшими размерами выборки.
В исследовании, проведенном Кокрейновским центром и включавшим данные 1611 пациентов, с 1988 по 2010 гг., радикальная панкреатдуоденэктомия не была связана с улучшением общей выживаемости.
В Бельгии онкологи придерживаются европейской точки зрения — хотя панкреатдуоденэктомия может потребоваться по техническим причинам в некоторых ситуациях, сегментарная резекция с сохранением поджелудочной железы будет подходящей стратегией, если можно добиться полного удаления первичной опухоли.
Паллиативная хирургия
Среди пациентов с локализованной ДА приблизительно у 43-67% встречается резектабельная онкология двенадцатиперстной кишки. Остальные пациенты для сохранения приемлемого качества жизни требуют паллиативного лечения.
Цели паллиативной хирургии при ДА включают:
- устранение обструкции на выходе из желудка;
- облегчение обструкции желчных путей;
- облегчение боли.
Оперативные вмешательства при гастродуоденальной обструкции могут включать гастроеюностомию или дуоденоеюностомию.
В клиниках Бельгии эти операции выполняются обычно по принципу «Roux-en-Y» с использованием малоинвазивного лапароскопического доступа.
Хирургическое вмешательство по поводу обструкции желчных путей обычно включает в себя эндоскопическое стентирование протоков. И только если невозможно проведение эндоскопической операции при высокой степени желчной непроходимости рекомендуется выполнение операции через лапароскопический доступ.
Такая рекомендация оправдана тем, что закупорка желчных протоков возникает, как правило, на конечных стадиях заболевания. Прогноз при этом сильно ограничен, и врачи стараются избегать ненужного травмирования пациента.
Химиотерапия
Дуоденальная аденокарцинома — редкое заболевание. Поэтому в настоящее время мало данных, позволяющих определить правильную стратегию адъювантной химиотерапии после полной хирургической резекции.
Учитывая редкость заболевания, в большинстве терапевтических исследований ДА традиционно сочетается либо с другими периампулярными раками, либо с аденокарциномами других отделов тонкой кишки. По этой причине химиотерапевтические схемы не стандартизированы, но все чаще ДА лечат аналогично колоректальной аденокарциноме химиотерапией на основе оксалиплатина. Учитывая склонность этой болезни к системному рецидиву, роль адъювантной химиотерапии требует дальнейшего изучения.
Современная практика в онкологических центрах Бельгии заключается в лечении пациентов с признаками высокого риска (например, узловыми метастазами) с помощью химиотерапии на основе оксалиплатина.
В многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании ESPAC-3 фазы III, сравнивалось консервативное наблюдение с адъювантной терапией фторурацилом и адъювантной терапией гемцитабином у пациентов с раком двенадцатиперстной кишки.
Все пациенты подверглись панкреатдуоденэктомии. Хотя медиана выживаемости достоверно не различалась между группами наблюдения и адъювантной терапии в первичном анализе (35 мес. против 43 мес.), адъювантная химиотерапия была связана с улучшением общей субъективной симптоматики заболевания.
Окончательная или паллиативная химиотерапия должна предлагаться всем подходящим пациентам с метастатическим или неоперабельным заболеванием.
В проспективном исследовании II фазы изучались 30 пациентов с метастатической или неоперабельной формой ампулярной аденокарциномы, которые получали капецитабин и оксалиплатин. В результате было зарегистрировано 50% случаев частичного ответа и 10% случаев полного ответа. Среднее время до прогрессирования было 11 месяцев с медианной общей выживаемостью 20 месяцев. Пациенты также должны быть рассмотрены для клинических испытаний при необходимости.
Химиолучевая комплексная терапия
Роль адъювантной лучевой терапии в лечении ДА недостаточно четко определена. Ни одно исследование не продемонстрировало положительное влияние на опухоль с использованием лучевой терапии.
В отношении же комплексного подхода ситуация выглядит более оптимистично.
Исследование 14 пациентов проведенное в центре Джона Хопкинса с положительным узлом ДА, прошедших панкреатдуоденэктомию и получавших адъювантную химиолучевую терапию (средняя доза 50 Гр, одновременно с 5-FU), привело к улучшению местного контроля по сравнению с одной только хирургией (93% против 67%).
Аналогичным образом, ретроспективное исследование 32 пациентов из медицинского центра Университета Дьюка показало умеренное улучшение местного контроля (70% против 49%) с адъювантной химиолучевой терапией.
Но, к сожалению, ни одно из исследований не показало, что адъювантное химиолучевое воздействие способствовало значительному улучшению общей выживаемости. 5-летняя выживаемость 44% против 43% в первом исследовании и 44% против 57% во втором соответственно.
Другие ретроспективные серии показали аналогичные результаты с улучшениями в региональном контроле, но не в общей выживаемости.
Тем не менее, этот подход, нацеленный на улучшение контроля над местным пространством, может сделать химиолучевую терапию особенно полезной у пациентов с метастазами в лимфатических узлах.
В исследовании 122 пациентов с дуоденальным раком, которым была проведена лечебная резекция, были получены интересные результаты. Адъювантная химиолучевая терапия у пациентов с более высокой распространенностью регионарных метастазов в лимфатических узлах привела к тому же уровню общей выживаемости, как и в группе пациентов с ограниченными или отсутствующими узловыми метастазами, которые не получали адъювантную терапию.
Клиническая картина злокачественных опухолей двенадцатиперстной кишки
Описанию клинических признаков рака и сарком двенадцатиперстной кишки посвящен ряд работ. Однако, несмотря на эти хорошо известные описания до сих пор ранняя и своевременна диагностика рака и сарком двенадцатиперстной кишки оказывается возможной далеко не у всех больных.
За помощью больные обращаются с большим опозданием, при далеко зашедшем опухолевом процессе. В среднем, наблюдавшиеся нами больные со злокачественной опухолью двенадцатиперстной кишки обратились к рвачу впервые через 5±0,8 меся ев момента появления первых субъективных клинических признаков.
Нередко больные продолжительное время лечатся по поводу гастрита, холецистита, анемии, панкреатита и других заболеваний. Средняя продолжительность таких курсов лечения с момента первого обращения к врачу до установления правильного диагноза составила 2±0,5 месяца.
Во многом это объясняется тем, что заболевание развивается медленно и начало его проявляется маловыраженными и неспецифическими клиническими признаками. Как правило, это симптомы, характерные для многих заболеваний желудочно-кишечного тракта: отрыжка, изжога, ухудшение или отсутствие аппетита, неопределенные боли в верхних отделах живота, недомогание, общая слабость, снижение массы тела. О частоте этих признаков можно судить по данным таблицы 3.1.
Как показывает анализ описаных в литературе 273 случаев и 9 собственных наблюдений наиболее характерным клиническим признаком злокачественных опухолей двенадцатиперстной кишки является боль.
Таблица 3.1. Характер и частота клинических признаков злокачественных опухолей двенадцатиперстной кишки
| № п/п | Клинические симптомы | Частота | |
| абс. | % | ||
| 1 | Боли в животе | 282 | 100 |
| 2 | Отрыжка | 202 | 71.6 |
| 3 | Изжога | 157 | 55.7 |
| 4 | Снижение аппетита | 248 | 87.9 |
| 5 | Недомогание | 253 | 89.7 |
| 6 | Общая слабость | 221 | 78.4 |
| 7 | Нарушение стула | 57 | 20.2 |
| 8 | Рвота | 189 | 67.0 |
| 9 | Снижение массы тела | 205 | 72.7 |
В ранние сроки заболевания боли связаны с непосредственным вовлечением в опухолевый процесс нервных элементов кишечной стенки по мере инфильтративного роста опухоли. В этот период боли носят тупой, ноющий характер, часто постоянные. Большинство больных не могут обозначить четкую локализацию болей или определенно связать их с приемом пищи.
Позже, когда развивается непроходимость двенадцатиперстной кишки, прорастание опухоли в поджелудочную железу, брыжейку боли становятся более интенсивными, жгучими, постоянными. Появляется чувство тяжести в эпигастральной области. Боль, как правило, усиливается после приема пищи и нередко сопровождается рвотой. Болевой синдром более длителен во времени — до 6-8 часов.
В большинстве случаев, боли локализуются в эпигастральной области, реже — в правом подреберье. Характерна иррадиация болей в спину. Локализация и иррадиация болей обусловлены общностью иннервации двенадцатиперстной кишки с привратником, печенью, желчным пузырем и желчными протоками, поджелудочной железой.
Очень рано появляются такие клинические симптомы, как снижение аппетита, диспепсические явления, общая слабость, снижение массы тела.
Клинический пример
Больная П. 57 лет, поступила в клинику 05.11.1980 г. с жалобами на боли в эпигастральной области, чувство тяжести после приема пищи, отрыжку, тошноту, периодическую рвоту. В течении 2 месяцев эти явления прогрессивно нарастали. Но начало заболевания больная связывает с появлением 6 месяцев тому назад общей слабости, похудания на 12 кг, отрыжки. Лечилась по поводу хронического анацидного гастрита.Состояние больной средней тяжести. Питание понижено. Кожные покровы бледные, Тургор кожи снижен. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот не вздут, участвует в дыхании. При пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии и правом подреберье.
В правом подреберье по правой парастернальной линии на 5 см выше пупка пальпируется плотное образование, малоподвижное, несколько болезненное. Шум плеска в эпигастральной области. Печень и селезенка не увеличены. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
Анализ крови: концентрация гемоглобина 107 г %, количество эритроцитов 3,9х10 , количество лейкоцитов 7,1х109 (базофильных лейкоцитов — 1 %, эозинофильных — 4%, палочноядерных нейтрофильных форм — 4%, сегментоядерных — 69%, лимфоцитов — 17%, моноцитов — 5%), СОЭ — 24 мм/час. Ан мочи: уд вес 1014, белок — 0,033%, единичные в поле зрения лейкоциты. Диастаза мочи по Вольгемуту 32 ЕД.
Реакция Грегерсена при исследовании кала отрицательна. Бионимические исследования выявили гипопротеинемию (общий белок 52 гр/л), а также незначительную гипербилирубинемию (билирубин 19 мкмоль/л). При исследовании желудочного сока выявлена общая кислотность 10, свободное (базовая и стимулированная) — 0.
С предположением об опухоли выходного отдела желудка больная обследована. При рентгенологическом исследовании: желудок гипотоничен, растянут, натощак содержит много слизи, рельеф слизистой сглажен. Привратник зияет. Верхняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки резко сужена. По верхнему краю неровность контура, отсутствие рельефа слизистой оболочки.
Полное опорожнение желудка через 24 часа. Фиброгастродуоденоскопия выявила наличие опухоли в луковице двенадцатиперстной кишки, проксимально начинающуюся на расстоянии 1 см от пилорического жома, а дистально распространяющаяся на 5 см. Слизистая в области опухоли бугристая, с участками кровоизлияний, изъязвлений, легко кровоточит при контакте. Больная оперирована.
При ревизии обнаружен растянутый, атоничный желудок. В области луковицы двенадцатиперстной кишки определялась опухоль 5х3 см, стенозирующая просвет кишки. Имеются увеличенные лимфатические узлы в малом сальнике и у пилорического отдела желудка. Метастазов не выявлено.
Прорастание в головку поджелудочной железы не отмечено. Выполнена резекция желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки с удалением большого и малого сальника. Послеоперационное течение без осложнений. Гистологическое исследование выявило аденокарциному. Больная наблюдалась в течении 2-х лет. Через два года после операции появилась желтуха и выявлены метастазы в печень, от которых больная скончалась.
Прогноз выживаемости
ДА представляет собой агрессивный рак, но у пациентов с резектабельным заболеванием отдаленные результаты лучше, чем при других периампулярных злокачественных новообразованиях.
В ретроспективном исследовании 122 пациентов, перенесших БП по поводу ДА в течение 22 лет в MSKCC, десятилетняя общая выживаемость составила 41%.
В проспективном когортном исследовании 150 пациентов в шести онкологических центрах Европы, имевших в 2000-2013 гг. рак 12 перстной кишки, выживаемость составила:
- 1 год — 83,9%;
- 3 года —66,7%;
- 5 лет — 51,2%.
Медиана безрецидивной выживаемости в этом исследовании составила 53 мес.
Другое недавнее исследование, поведенное в нескольких онкоцентрах США показало, что у пациентов с диагнозом рак двенадцатиперстной кишки прогноз во многом зависит о стадии заболевания на момент диагностики. Итоговая пятилетняя выживаемость составила:
- 1 стадия — 65,9%;
- 2 стадия — 50,4%;
- 3 стадия — 31,4%;
- 4 стадия — 11,9%.
Пациенты с метастатическим или неоперабельным заболеванием имеют медиану выживаемости от 2 до 8 месяцев.
Причины
К настоящему времени не выявлена причина новообразований 12-перстной кишки. Отмечаются определенные факторы, которые повышают риск развития патологических процессов.
- Болезнь Крона. Хроническое заболевание поражает желудочно-кишечный тракт. В дальнейшем возникает повышенный риск развития онкологического процесса.
- Наследственный фактор. Часто по наследственности передаются полипы кишечника, которые могут привести к разрастанию злокачественных клеток. Также отмечается повышенный риск, если близкие родственники страдали онкологией.
- Вилезные (ворсинчатые) аденомы. Такие новообразования являются доброкачественными, но они могут привести к онкологии. Аденомы отличаются мягкой консистенцией и могут достигать больших размеров.
- Вредные привычки. Часто больные люди страдают вредными привычками, которые негативно влияют на общее состояние здоровья и приводят к ухудшению самочувствия.
- Несбалансированное и нерациональное питание. В рацион часто включают соленую, копченую пищу, отказываются от овощей и фруктов. Такие изменения рациона негативно влияют на ЖКТ и рано или поздно могут привести к раку.
Вышеперечисленные причины развития онкологических процессов являются основными, поэтому важно понимать необходимость проведения правильных лечебных мероприятий.
Профилактика
Причины развития дуоденального рака не установлены. Поэтому никаких специфических мер профилактики не существует. Однако, есть некоторые принципы, основываясь на которых можно снизить риск развития заболевания.
Проведение периодической гастродуоденоскопии (1 раз в 2-3 года) позволит своевременно выявить наличие полипов и принять соответствующие меры еще до их перерождения в злокачественную опухоль.
На стадии полипа достаточно удалить сам полип, и если в области ножки не будет найдено атипичных клеток, можно проходить эндоскопический скрининг с той же частотой.
Стоит также соблюдать обычные меры профилактики онкологических заболеваний, такие как отказ от курения, сокращение употребления крепких спиртных напитков, ограничение красного и переработанного мяса в рационе и т.д.
Получите больше информации о возможностях лечения рака двенадцатиперстной кишки в Бельгии. Напишите нам или закажите обратный звонок. Мы дадим исчерпывающие ответы на ваши вопросы.
Эндоскопическое исследование
Эндоскопическое исследование при злокачественных опухолях двенадцатиперстной кишки заметно улучшает результаты диагностики. Как правило, оно не представляет больших трудностей. Эндоскопическая диагностика основана на типичных визуальных признаках и данных морфологического исследования. Визуальная ориентировка и правильная интерпретация эндоскопической картины могут быть затруднены в поздних стадиях при возникновении деформаций и сужений двенадцатиперстной кишки.
Диагностическая программа при дуоденолскопии у больных со злокачественными опухолями двенадцатиперстной кишки должна включать следующие элементы:
1) установление признаков, характерных для рака или саркома; 2) определение первичной локализации; 3) дифференциальный диагноз с опухолями поджелудочной железы и большого дуоденального соска; 4) биопсия опухолевой ткани.
Редкость и отсутствие значительного материала в одних руках причина того, что до сих пор не существует приемлемой классификации макроскопических форм злокачественных опухолей двенадцатиперстной кишки. Особенно это касается ранних стадий заболевания. Однако, такая классификация существует и используется в ранней эндоскопической диагностике рака желудка. Представляется, что она может быть использована с известными оговорками в диагностике рака двенадцатиперстной кишки.
Опыт японских специалистов позволил выделить три типа макроскопических форм раннего рака желудка (рис. 3.2). Первый тип характеризуется выступающей в просвет органа опухолью, иногда напоминающей полип на ножке.
Рис. 3.2. Макроскопические формы раннего рака желудка. (Oschitna, 1969; Prolla, 1969)
Второй тип — поверхностный рак. Эта форма характеризуется неровностью слизистой оболочки, когда опухолевая ткань или несколько приподнята, или, напротив, из-за изъязвления, углублена. Часто имеется сочетание: углубление в центре и выбухание вокруг него. Углубление четко отграничено от окружающих тканей, контуры его неровные.
В области злокачественного роста поверхность слизистой теряет свой блеск и приобретает вид ткани, «изъеденной молью». Третий тип ранней формы рака характеризуется наличием язвы, напоминающей пептическую язву. Отличием является наличие в окружении этой язвы углублений и выбуханий, характерных для второго типа.
Описанная классификация ранних макроскопических форм сыграла огромную роль в эндоскопической диагностике и мониторинге при раке желудка. Представляется, что она приведет к успеху и в диагностике рака двенадцатиперстной кишки. Эндоскопическое исследование выявило ранние формы у 2 из 7 наших больных. В обоих случаях был первый тип опухолевого роста. Решающее значение в установление окончательного диагноза имели результаты гистологического исследования.
В более поздних стадиях рака двенадцатиперстной кишки эндоскопический диагноз, как правило, менее затруднителен. Но и тогда, возникает ситуация, когда необходимо дифференцировать доброкачественные и злокачественные поражения. Особенно актуально решение этого вопроса в отношении изъязвлений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.
В отличие от доброкачественных, злокачественные язвы имеют неправильную полигональную форму, края их неровные с полиповидными разрастаниями, неодинаковым рельефом по окружности. Ткани в области злокачественной язвы легко кровоточат при контакте, ригидны. Такая картина имела место у двух из 7 наблюдавшихся нами больных раком двенадцатиперстной кишки.
Эндоскопический диагноз был подтвержден при гистологическом исследовании, установившем наличие аденокарциномы. Следует сказать, что описанные макроскопические характеристики злокачественной язвы двенадцатиперстной кишки могут встречаться и при длительно не заживающих язвах. В результате частых обострений развиваются рубцы и пролифераты, резко деформирующие края и дно язв, а также окружающие их ткани.
Основное значение в установлении правильного диагноза приобретает в этих условиях гистологическое исследование. Поэтому прицельная биопия является обязательбным элементом эндоскопического исследования у больных раком двенадцатиперсной кишки. Это положение в полной мере относится и к случаям, когда макроскопически наличие злокачественной опухоли не вызывает сомнений.
У трех наших больных наблюдалась эндоскопическая картина обширного опухолевого процесса в луковице (1) и нисходящей части (2) двенадцатиперстной кишки. Опухоль во всех случаях была представлена плотной, бугристой тканью, легко кровоточащей при контакте. На поверхности ее имелись множественные изъязвления. Определялись значительная деформация и сужение просвета кишки.
Эндоскопическое обнаружение сарком двенадцатиперстной кишки не представляет трудностей. Однако установить их природу очень сложно. Это бывает связано, как правило, с невозможностью получить биопсионный материал за исключением тех случаев, когда опухоль изъязвлена.
Предраковые болезни двенадцатиперстной кишки
Существуют противоречивые мнения у медиков по поводу язвенного заболевания ДПК, как ее предракового состояния. Больные жалуются на боли вверху живота с отдачей в подреберья справа и слева, в область поясничного и грудного отдела позвоночника, лопатку и грудную клетку слева. Боли сопровождаются изжогой, тошнотой и рвотой, кислой отрыжкой и склонностью к запорам. По симптоматике рак ДПК внешне похож на язву, поэтому различить эти заболевания трудно.
Причины и предраковые болезни рака 12 перстной кишки
Медики считают, что для того, чтобы язва переродилась в рак, необходимы соответствующие условия, как длительные рецидивы болезни при отсутствии адекватной терапии, генетическая предрасположенность. Считается, что язва дает начало раку, но может возникнуть и на его фоне. Возможной причиной перерождения язвы в рак может стать нарушенный процесс размножения и роста клеток (взросления) в очаге воспаления хронической язвы.
Другие авторы считают, что склонность к перерождению (малигнизации) язвы ДПК в рак минимальна, как и доброкачественных полипов (до 15%). При множественном полипозе вероятность перехода в рак повышается до 30%.
При подозрении на рак кишечника, в частности 12-перстной кишки, важно выявить у пациентов не только предраковые заболевания, но и предраковые изменения в органах пищеварения в целом.
Например, беспокоиться стоит при наличии хронических заболеваний с метаплазией и дисплазией:
- эзофагита;
- гастрита;
- колита.
Поэтому проводится гистологическое изучение биопсии слизистых оболочек в пищеводе, желудке, ДПК, толстой и тонкой кишке, а также биоптата поджелудочной, печени. Маркером возможной малигнизации в органах пищеварения является дисплазия печеночных клеток из биоптата.
Вопрос-ответ
Какая опухоль наиболее распространена в двенадцатиперстной кишке?
Наиболее частой опухолью двенадцатиперстной кишки является аденокарцинома. К другим первичным опухолям относятся лимфомы, лейомиосаркомы, карциноиды, гастриномы, стромальные опухоли.
Можно ли вылечить рак двенадцатиперстной кишки?
На 3 стадии показатели 5-летней выживаемости находятся в пределах 40-70%. На 4 стадии образование плохо лечится, и прогноз выживаемости в течение 4 лет не превышает 30%. Более чем у 70% пациентов со злокачественными опухолями 12-перстной кишки болезнь обнаруживают, когда она уже дала метастазы в лимфоузлы.
Как понять, что есть проблемы с 12-перстной кишкой?
Проблемы с 12-перстной кишкой могут проявляться через симптомы, такие как боль в верхней части живота, особенно после еды, тошнота, рвота, изжога, потеря аппетита и непереносимость жирной пищи. Также стоит обратить внимание на изменения в стуле, такие как наличие крови или черного цвета. Если вы заметили эти симптомы, рекомендуется обратиться к врачу для диагностики и лечения.
Советы
СОВЕТ №1
Регулярно проходите медицинские обследования, особенно если у вас есть предрасположенность к заболеваниям пищеварительной системы. Это поможет выявить рак на ранней стадии, когда лечение наиболее эффективно.
СОВЕТ №2
Обратите внимание на изменения в вашем организме. Если вы заметили постоянные боли в животе, потерю аппетита, необъяснимую потерю веса или другие необычные симптомы, не откладывайте визит к врачу.
СОВЕТ №3
Соблюдайте здоровую диету, богатую овощами, фруктами и клетчаткой. Ограничьте потребление красного мяса и обработанных продуктов, так как они могут повышать риск развития рака двенадцатиперстной кишки.
СОВЕТ №4
Изучите семейную историю заболеваний. Если у вас есть родственники, страдавшие от рака двенадцатиперстной кишки или других видов рака, обсудите с врачом необходимость более частых обследований и возможные меры профилактики.
