Дренаж желчного пузыря — виды, показания и противопоказания

К уменьшению просвета желчных протоков приводят острые и хронические заболевания билиарной системы (печени и желчного пузыря). Стриктура (сужение) провоцирует гипербилирубинемию (повышение билирубина в крови и тканях), что является ключевым признаком механической желтухи. Для лечения данной патологии и улучшения проходимости желчевыводящих путей проводят процедуру дренирования.

Суть дренажа желчевыводящих протоков

В целях ликвидации общей интоксикации, вызванной развитием желтухи механического типа, проводится малоинвазивная хирургическая операция для установки дренажа в желчный пузырь. Через небольшие разрезы на передней брюшной стенке в полость пузыря вставляется катетер, который обеспечивает отток желчи в двенадцатиперстную кишку.

Лечебная манипуляция проводится под местной анестезией, в редких случаях может потребоваться общий наркоз. Перед операцией под контролем ультразвука и рентгеновских волн определяется место локального сужения, в которое в ходе операции вводят специальную иглу для установки дренажной трубки.

Целью данной методики становится снижение концентрации билирубина в организме, создание условий для своевременной эвакуации желчи, предупреждение застойных явлений в желчном пузыре, нормализация пищеварения и общего самочувствия.

Врачи отмечают, что дренаж желчного пузыря является важной процедурой, применяемой в различных клинических ситуациях. Существует несколько видов дренажа, включая перкутанный, эндоскопический и хирургический. Каждый из них имеет свои показания: перкутанный дренаж часто используется при острых холециститах и желчнокаменной болезни, в то время как эндоскопический дренаж может быть показан при обструкции желчных путей.

Однако, несмотря на свои преимущества, дренаж имеет и противопоказания. К ним относятся тяжелые сопутствующие заболевания, такие как сердечно-сосудистые патологии, а также наличие активных инфекционных процессов в области желчного пузыря. Врачи подчеркивают, что выбор метода дренажа должен основываться на индивидуальных особенностях пациента и тщательной оценке рисков. Правильный подход к дренажу может значительно улучшить состояние пациента и предотвратить осложнения.

Быстрый совет, как убрать камни в желчном

Как проводится дренирование

Операция проходит за полтора или два часа. Особой подготовки пациента не требуется. Поэтому вмешательство проводят как в плановом, так и в экстренном порядке.

Наружное дренирование жёлчных протоков проводится в определённой последовательности:

Купить harvoni в египте

1. Берут кровь для анализа. Кроме клинического, проводят исследование на свёртываемость.
2. В день проведения хирургического вмешательства больной принимает антибактериальные средства. Во время операции может быть занесена инфекция. Важно предупредить её развитие.
3. Во время операции пациента не вводят в сон. Больной находится в сознании. Через венозный катетер в кровь поступают седативные и болеутоляющие препараты. Также к пациенту подключают оборудование для контроля артериального давления и других жизненно важных параметров.
4. Хирургическое вмешательство проводят в операционной с рентгенологическим оборудованием. Такая необходимость связана с обеспечением контроля проводимых манипуляций. С той же целю пациенту вводят специальный раствор – контраст.
5. При помощи рентгенологического оборудования врач вводит в печень местные анестетики. Затем делается разрез.
6. Следующим этапом является введение внешнего дренажа жёлчных путей. При помощи проводника трубка подводится к месту, расположенному выше области «закупорки». Далее, выполняется «врезка» в жёлчевыводящие протоки. Трубки, диаметр которых составляет 2─3 миллиметра, выводятся наружу и подшиваются к кожному покрову. Затем система подсоединяется к специальному пакету для сбора жёлчи.
7. После операции пациента переводят в палату.

Неоперабельным больным выполняют внутренний дренаж. Для него нужен эндопротез. Его изготавливают из металла, полиэтилена и других полимеров. Металлические эндопротезы служат дольше.

Последовательность операции внутреннего дренирования аналогична внешнему. Исключение составляет установка эндопротеза. Устройство подсоединяют к протокам вместе с трубкой для наружного выведения жёлчи. Другой конец эндопротеза выводят в кишку. После проведения контрольных мероприятий и выявления положительной динамики, наружную трубку удаляют.

Дренаж Желчного Пузыря

Показания к дренированию желчных протоков

Установка дренажной трубки в желчный пузырь показана для:

• устранения застоя желчи вследствие сужения желчевыводящего протока;
• увеличения просвета холедоха (желчных путей) для транспортировки пузырного секрета в двенадцатиперстную кишку;
• противомикробной терапии: лекарственное воздействие антибиотиками или антисептическими растворами;
• предупреждения рубцевания и формирования свищей в послеоперационный период;
• проведения очистительной процедуры печени механическим путем.

Решение о дренировании принимает врач при диагностировании следующих заболеваний:

1. Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) – установка дренажа создает условия для своевременного оттока желчи, а также мелких конкрементов (камней) и песка. Дренирование входит в комплекс дооперативного лечения.
2. Острое течение холецистита – предупреждение присоединения инфекции при застое жидкости в результате воспаления.
3. Желтуха механического типа – выведение активных ферментов из клеток печени, снижение показателей билирубина.
4. Злокачественные и доброкачественные новообразования – для устранения перекрытия желчевыводящих ходов опухолевидным разрастанием.
5. Панкреатит – воспаление провоцирует отек головки поджелудочной железы, которая создает препятствие для поступления желчи в начальный отдел тонкого кишечника.
6. Воспаление стенок желчного протока (холангит), кистозные образования.
7. Неправильное развитие желчевыводящих путей на генетическом уровне.

Дренаж желчного пузыря — это медицинская процедура, которая используется для удаления желчи и облегчения состояния пациента. Существует несколько видов дренажа, включая перкутанный и эндоскопический. Показания к проведению процедуры могут варьироваться от желчнокаменной болезни до холецистита. Важно отметить, что дренаж может значительно улучшить качество жизни, особенно при наличии острых болей или воспалительных процессов. Однако, как и любая медицинская манипуляция, дренаж имеет свои противопоказания. К ним относятся тяжелые сопутствующие заболевания, такие как сердечно-сосудистые расстройства, а также наличие опухолей в области желчного пузыря. Перед проведением процедуры необходимо тщательно оценить состояние пациента и провести необходимые обследования. Мнения людей о дренажах различаются: некоторые отмечают значительное облегчение, другие же выражают опасения по поводу возможных осложнений. Важно, чтобы решение о проведении дренажа принималось совместно с квалифицированным врачом.

https://youtube.com/watch?v=bUOnYJJZPFU

Причины заболевания

Механическая желтуха проявляется в результате частичной или полной обструкции желчных путей. Спровоцировать подобное состояние могут самые разные факторы, среди которых:

• желчнокаменная болезнь;
• паразитарные инфекции;
• врожденные патологии билиарной системы;
• злокачественные опухоли панкреато-гепатобилиарной системы;
• киста поджелудочной железы;
• острый панкреатит;
• холецистит;
• гепатит;
• увеличение лимфатических узлов.

Заболевание может проявиться в результате других заболеваний или состояний, при которых присутствует закупорка в желчных протоках.

Согласно врачебным наблюдениям, в 67% случаях болезнь развивается на фоне злокачественных опухолей органов брюшной полости. В группе риска находятся лица после 40 лет, при этом женщины болеют намного чаще, чем мужчины.

Виды дренирования желчных протоков

Благодаря активному развитию современной медицины разработано несколько методов дренирования желчных путей:

1. Наружный способ – свободный конец дренажной трубки остается за пределами брюшной полости. Это позволяет контролировать отток и качество желчи, которая выводится в желчеприемник. Кроме того, появляется возможность для терапевтического промывания и введения лекарственных растворов в полость пузыря.
2. Смешанный (наружно-внутренний) – процедура позволяет желчи беспрепятственно поступать в кишечник, а при излишнем скоплении выводится в специальную емкость, закрепленную снаружи.
3. Внутреннее дренирование – установка протеза в желчный проток для постоянного расширения желчевыводящих путей. Радикальная мера используется при невозможности устранения стриктуры консервативным путем.

При выборе метода лечения проводится детальная диагностика состояния больного, чтобы учесть тяжесть состояния и эффективность проведения минимально инвазивной хирургической процедуры.

Наружное

Установка дренажа в желчевыводящий проток, когда один конец дренажной трубки остается в полости пузыря, а другой выводится за пределы брюшной стенки, называется наружным дренированием. Свободный конец катетера находится в желчеприемнике (одноразовый резервуар для сбора желчи, который заменяется по мере наполнения).

Преимуществом данного способа дренирования является минимальная травматизация во время манипуляции и отсутствие абсолютных противопоказаний к проведению. Постоянный доступ к полости желчного пузыря позволяет проводить антисептические промывания и введение лекарственных средств по назначению врача. Кроме того, доступно проведение мониторинга за количеством и качеством выделяемой желчи.

Несмотря на все плюсы, установка катетера на срок более 14 дней может привести к развитию осложнений:

• быстрое удаление влаги из печени приводит к ее обезвоживанию;
• некачественный уход за дренажом может стать причиной инфекционного воспаления в желчном пузыре;
• установка катетера на длительный срок приводит к образованию пролежней внутри протока.

Внутреннее

Данный способ расширения желчных путей наиболее оптимален для пациента. Дренажная трубка, установленная внутри протока, обеспечивает поток желчи в тонкий кишечник. При излишнем продуцировании часть экссудата поступает в емкость для сбора желчи за счет выведения дренажа наружу.

Таким образом, сохраняется естественный процесс оттока желчного экссудата для обеспечения нормального течения реакций расщепления жиров и белков во время пищеварения.

Наружно-внутреннее дренирование чаще всего назначается как подготовительный этап перед установкой постоянного протеза, а также при длительной компрессии желчевыводящих протоков.

Чрескожное дренирование

Установка постоянного протеза в проток показана при хронической стриктуре желчных каналов, сформировавшейся в результате врожденных аномалий или разрастания опухолевых клеток, которые не поддаются хирургическому лечению. В данном случае решение о целесообразности проведения данной процедуры принимает врач-онколог. Чрескожное дренирование проводится для улучшения качества жизни онкологических больных.

В ходе хирургической манипуляции проток расширяют за счет установки гибкого проводника (эндопротеза). На первом этапе протез вводится в комплексе с дренажной трубкой, к которой подсоединяется мешок для сбора желчи. Спустя 24 часа дренаж удаляется, а протез продолжает обеспечивать искусственное расширение протока.

В случае когда дренирование уже не справляется или изначально не эффективно может настать момент, когда желчный пузырь придется удалять хирургически. Мы подготовили статью о стоимости такой операции.

Развитие механической желтухи (МЖ) у больных со злокачественными ново образованиями значительно отягощает течение основного заболевания и требует неотложных мер, направленных на декомпрессию желчевыводящей системы. Опухолевый генез формирования билиарной гипертензии встречается у 40–67% пациентов и может быть обусловлен тремя причинами, приводящими к нарушениям оттока желчи из печени:

• первичные опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны, растущие в непосредственной близости от билиарного тракта и вызывающие его сдавление;
• метастазы рака в печень или лимфатические узлы печеночно-двенадцатиперстной связки со сдавлением внутри или внепеченочных желчных протоков;
• злокачественные опухоли внутри и внепеченочных желчных протоков.

В общей структуре злокачественных опухолей, сопровождающихся механической желтухой, наиболее часто встречается поражение поджелудочной железы (47%), рак желчных протоков (20%), а также рак большого дуоденального сосочка (БДС) и рак желчного пузыря (около 15%).

Доброкачественные опухоли внепеченочных желчных путей чрезвычайно редки и всегда имеют высокую предрасположенность к злокачественной транс формации. Хорошо известен их инвазивный рост и склонность к рецидивированию после локальных резекций. Эти опухоли обычно остаются нераспознанными до появления признаков билиарной обструкции и холангита. Их редко диагностируют до операции. Чаще встречаются папилломы, аденомиомы, фибромиомы и зернистоклеточные опухоли.

Развитие механической желтухи обычно свидетельствует о больших разме рах опухоли и ее значительной распространенности, что обоснованно вызывает сомнения в возможности выполнения радикальной операции. Вместе с тем этот постулат не является абсолютным, поскольку у ряда пациентов после предварительной ликвидации билиарной гипертензии удается осуществить радикальное удаление опухоли. Вместе с тем, развитие механической желтухи объективно снижает резектабельность злокачественных новообразований. В работах, основанных на большом клиническом материале, показано, что возможность выполнения радикальных хирургических вмешательств у больных механической желтухой опухолевого происхождения не превышает 2,3%. В остальных случаях выполняются паллиативные операции.

В настоящее время арсенал оперативных методов коррекции МЖ достаточно велик и включает в себя:

• эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ) и назобилиарное дренирование;
• чрескожную чреспеченочную холангиографию (ЧЧХГ) с чрескожным чреспеченочным дренированием желчных протоков (ЧЧДЖП);
• различные варианты эндопротезирования желчных протоков;
• холецистостомию под контролем УЗИ, КТ или лапароскопа;
• интраоперационные методы декомпрессии желчных протоков при проведении паллиативных и радикальных операций.

Течение механической желтухи обычно не сопровождается болевым синдромом, однако, нередко осложняется проявлениями холангита различной степени выраженности и прогрессированием печеночно клеточной недостаточности. Вследствие этого хирургические вмешательства у больных с МЖ сопровождаются большим числом осложнений, а летальность достигает 15–30%, что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда МЖ удается ликвидировать до операции. Исходя из этого, своевременная ликвидация билиарной гипертензии относится к числу первоочередных задач в программе лечения больных со злокачественными новообразованиями.

Адекватная декомпрессия желчевыводящей системы может быть осуществлена при полноценном дооперационном обследовании пациентов, которое должно включать в себя оценку функционального состояния печени, выявление уровня блока оттока желчи, размеров и распространенности опухолевого процесса. Эта ключевая информация может быть получена с использованием современных неинвазивных (УЗИ, КТ, МРТ, эндоскопия) и инвазивных (ЧЧХГ, лапароскопия, интраоперационная ревизия) методов, каждый из которых при получении необходимых данных может переходить в лечебную манипуляцию.

В настоящее время ряд зарубежных и отечественных авторов отмечают, что большинство больных со злокачественными новообразованиями поступают в поздние сроки от появления МЖ, и поэтому считают оптимальным проведение лечения в два этапа. На первом этапе выполняют временную наружную или внутреннюю декомпрессию билиарной системы с по мощью различных методов желчеотведения, а на втором, после ликвидации МЖ, при плановой операции осуществляют попытку выполнения радикальной операции. Такая тактика лечения позволяет добиться уменьшения количества послеоперационных осложнений и снижения уровня общей летальности.

В настоящее время большинство хирургов предпочитают осуществлять декомпрессию билиарного тракта малоинвазивными способами, к числу которых можно отнести эндоскопические (без нарушения целостности кожного покрова) и чрескожные.

Эндоскопические методы коррекции механической желтухи

Эндоскопическая коррекция механической желтухи осуществляется после выполнения ЭРХПГ, которая позволяет уточнить основное заболевание, а также выявить уровень и протяженность зоны обструкции желчевыводящей системы.

Назобилиарное дренирование желчных протоков

Установка назобилиарного дренажа позволяет не только осуществить декомпрессию желчных протоков, но и выполнять санацию желчевыводящей системы при развитии гнойного холангита.

Назобилиарные катетеры представляют собой длинные полиэтиленовые трубки диаметром 1,7–2,3 мм (5–7 French), имеющие на дистальном конце множественные боковые отверстия. Конец дренажа чаще сформирован в виде «поросячьего хвоста» (pig tail), чтобы воспрепятствовать их выпадению из желчных протоков.

Обычно назобилиарные дренажи хорошо переносятся больными и могут быть оставлены на срок до нескольких недель, что достаточно для ликвидации желтухи и холангита. Однако методика достаточно сложна или не выполнима при опухолях зоны бифуркации желчных протоков и поражении внутрипеченочных желчных протоков. В остальных случаях успех назобилиарного дренирования зависит от степени сдавления или прорастания желчных протоков.

Эндопротезирование желчных протоков

Эндоскопическое эндопротезирование осуществляется у больных с опухолевым поражением внепеченочных желчных протоков в случае невозможности выполнения радикальных оперативных вмешательств с целью постоянной паллиативной декомпрессии билиарной системы.

Установку эндопротезов целесообразно осуществлять после ликвидации явлений холангита, частичного или полного устранения желтухи. Эндоскопическое эндо протезирование эффективно в 90% случаев дистальных опухолей холедоха, рака поджелудочной железы, опухолях БДС.

Наличие высоких злокачественных стриктур представляет значительные трудности для эндоскопического метода. При опухолях Klatskin’а эффективность эндопротезирования значительно ниже, чем при дистальных опухолевых стриктурах.

Для эндопротезирования применяются три вида эндопротезов: пластиковые, изготовленные из термопластичной пластмассы; сетчатые металлические саморасправляющиеся эндопротезы и металлические саморасправляющиеся эндопротезы с двойным пластиковым покрытием (рис.1, 2, а, б, в).

Большинство процедур эндопротезирования протекают гладко и хорошо переносятся больными. Однако наблюдение в течение суток после эндопротезирования является обязательным. Целесообразно парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия, защищенных от β-лактамаз (амоксициллин + клавулановая кислота) в течение первых суток после процедуры. На следующий день после процедуры больной может нормально питаться.

Рис. 1.

Рак фатерова соска. Установлен пластиковый эндопротез.

При установке эндопротеза необходимо учитывать, что он остается проходимым в течение 3–6 мес (в зависимости от типа протеза) и требует периодической замены.

Рис. 2.

Рак фатерова соска. Этапы эндопротезирования сетчатым саморасправляющимся протезом.

а – зонд заведен в устье фатерова соска, б – установлен эндопротез, в – протез расправлен.

Методы эндоскопической деструкции опухолей большого дуоденального сосочка

С целью декомпрессии желчевыводящей системы у больных с нерезектабельными опухолями БДС может выполняться их деструкция под эндоскопическим контролем с использованием электрокоагуляции, аргоноплазменной коагуляции и криодеструкция. Предлагаемые методы могут использоваться как самостоятельно, так и в качестве предварительного этапа перед установкой эндопротеза.

Чрескожные методы билиарной декомпрессии

Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков

В настоящее время применяются три типа чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков: наружное, наружно внутреннее и эндопротезирование.

Наружное чрескожное чреспеченочное дренирование

желчных протоков стало широко применяться в 60-е годы XX века с целью ликвидации билиарной гипертензии и холангита накануне радикальных операций, а так же как паллиативный метод лечения неоперабельных больных. Однако при использовании этой методики возникают большие потери желчи, приводящие к выраженным гомеостатическим расстройствам.

Исходя из этого, наружное дренирование является наименее предпочтительным и выполняется вынужден но при невозможности провести дренажный катетер дистальнее опухолевой стриктуры (рис. 3, 4).

В ряде случаев при опухолях зоны ворот печени или внутрипеченочной обструкции невозможно обеспечить адекватное дренирование обеих долей печени одним дренажным катетером, что требует раздельного дренирования системы правого и левого печеночных протоков (рис. 5).

В случае установки чрескожного наружного дренажа желчных протоков показана реинфузия желчи в желудочно-кишечный тракт.

Учитывая недостатки описанного метода, W.Molnar и A.E.Stockum в 1974 г. применили наружно внутреннее чреспеченочное дренирование желчных про токов, которое предполагало проведение катетера, имеющего множественные боковые отверстия через зону опухолевой стриктуры в двенадцатиперстную кишку (рис. 6, 7, 8). Дальнейшее накопление опыта показало большую эффективность данного метода в паллиатив ном лечении механической желтухи злокачественного генеза.

Рис. 3.

Чрескожные чреспеченочные холангиограммы.

а – больного с опухолью общего печеночного протока, б – при раке БДС.

Рис. 4.

Наружное дренирование желчных протоков левой доли печени.

Рис. 5.

Раздельное чрескожное чреспеченочное наружное дренирование желчных протоков правой и левой долей печени.

У ряда больных для установки наружно внутреннего дренажа используется этапная методика, которая пред полагает выполнение на первом этапе наружного дренирования желчных протоков на 5–10 сут. В течение этого периода в результате декомпрессии билиарной системы у ряда пациентов устраняется отек зоны обструкции, что создает предпосылки для успешного про ведения катетера в двенадцатиперстную кишку, осуществляемую вторым этапом.

Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков как инвазивная процедура может сопровождаться рядом тяжелых осложнений, таких как внутрибрюшное кровотечение и желчеистечение, гемобилия и др. Исходя из этого, эти вмешательства следует с осторожностью выполнять у больных с нарушениями свертывающей системы крови и в послеоперационном периоде осуществлять динамический контроль за состоянием пациентов.

Рис. 6.

Чрескожное чреспеченочное наружно-внутреннее дренирование желчных протоков левой доли печени при раке желчных протоков в области ворот печени.

Рис. 7.

Двойное чрескожное чреспеченочное наружно-внутреннее дренирование желчных протоков правой и левой долей печени при раке желчных протоков в области ворот печени.

Рис. 8.

Чрескожное чреспеченочное наружно-внутреннее дренирование желчных протоков правой доли печени и чрескожное чреспеченочное наружное дренирование желчных протоков левой доли печени.

Чрескожное эндопротезирование желчных протоков

Метод чрескожного чреспеченочного эндопротезирования желчных протоков был предложен F. Burcharth в 1978 г. и предполагал имплантацию сегмента пластиковой трубки в зону стеноза.

Последующее практическое применение метода показало, что существенными недостатками цельных пластиковых протезов является травматичность их проведения через ткань печени, закупорка просвета в течение 3–8 мес после установки и высокая вероятность миграции. Поэтому в настоящее время широкое применение нашли саморасправляющиеся сетчатые конструкции. Наиболее часто используются Wallstent и стент Gianturko или Z-стент (рис. 9, 10).

Подобные эндопротезы создают в зоне имплантации просвет, достигающий 10–12 мм, что снижает частоту обтураций, связанных с инкрустацией солями желчных кислот. Главной причиной поздних нарушений проходимости металлических эндопротезов является прорастание через ячейки стента, встречающееся в 2,4–7% случаев, и обрастание опухолью металлического каркаса через края, что может быть причиной обтурации в 16% наблюдений.

Все варианты дренирования желчных протоков, как в полном объеме, так и на отдельных этапах могут осуществляться под контролем УЗИ и КТ.

Холецистостомия

Холецистостомия может применяться при тех вари антах механической желтухи, когда препятствие рас положено ниже впадения пузырного протока в холе дох. Учитывая высокую вариабельность анатомического строения гепатопанкреатодуоденальной зоны, а так же особенности роста опухолей, возможность длительной адекватной декомпрессии билиарного тракта этим способом ограничена.

Наложение холецистостомы может осуществляться во время традиционных и эндовидеохирургических оперативных вмешательств, а также пункционным способом под контролем УЗИ и КТ.

Интраоперационные методы декомпрессии билиарной системы

По данным литературы, около 20% больных с механической желтухой злокачественного генеза подвергаются оперативному лечению. Из этого числа около 50% боль ных выполняются радикальные операции, а в остальных случаях формируются билиодигестивные анастомозы, либо осуществляется дренирование желчных протоков.

Билиодигестивные анастомозы

Билиодигестивные анастомозы относятся к числу вмешательств, направленных на декомпрессию желчевыводящей системы. Они могут выполняться как этап перед радикальной операцией, либо являться самостоятельным оперативным пособием.

Рис.9.

Металлические саморасширяющиеся эндопротезы. а – Wallstent, б – Z4Stent, в – эндопротез из никелида титана в транспортной системе 7,0 F и в расправленном состоянии.

Рис.10.

Эндопротезирование холедоха металлическим саморасправляющимся стентом (а, б).

Абсолютные показания к наложению билиодигестивных анастомозов обычно возникают при непроходимости желчных путей, когда другие способы восстановления оттока желчи в кишечник невозможны. В качестве отдельных вариантов операций для отведения желчи могут быть использованы желчный пузырь, пузырный проток, общий печеночный проток или внутрипеченочные желчные протоки, которые соединяются соустьем с двенадцатиперстной или тонкой кишкой.

Выбор конкретного метода операции определяется:

• распространенностью опухоли;
• уровнем сдавления желчных путей;
• состоянием желчных путей (функционирующий или блокированный желчный пузырь, расширенные или нормального калибра желчные протоки, наличие измененных стенок желчного пузыря и желчных протоков, явления холангита, выполнение ранее операций на желчных путях);
• состоянием желудка, двенадцатиперстной или тон кой кишок, с которыми предполагается наложение анастомоза (наличие сращений, фиксация органов, прорастание опухолью, застойные явления в желудке, дуоденальный стаз, кишечная непроходимость и др.);
• состоянием больного, допускающим или ограничивающим проведение оперативных вмешательств.

В зависимости от условий общие показания к наложению желчеотводящего соустья и выбор способа операции всегда должны определяться индивидуально, в соответствии с конкретной ситуацией.

Наложение соустья желчного пузыря осуществляется чаще всего с тонким кишечником и применяется для внутреннего отведения желчи при непроходимости терминальных отделов общего желчного протока. Показанием для операции обычно является механическая желтуха, вызванная опухолями фатерова соска, периампулярной области, поджелудочной железы и желудка. При этом главными условиями, обеспечивающими возможность наложения холецистоеюноанастомоза, являются:

• наличие самого желчного пузыря, если он не был ранее удален, а также отсутствие распространения на него опухолевой ткани,
• свободная проходимость пузырного протока, области конфлюенса и общего печеночного протока.

Для формирования холецистоэнтероанастомоза целесообразно использовать наиболее простую технику операции – наложение широкого пузырно-кишечного соустья в сочетании с межкишечным анастомозом и отключением приводящей петли тощей кишки (рис.11). При этом холецистоеюнооанастомоз накладывается на длинной кишечной петле на расстоянии 60–70 см от связки Трейца. Добавочное межкишечное соустье накладывается отступя 25–30 см от холецистоэнтероанастомоза, а отключение его приводящей петли производится непосредственно над межкишечным соустьем. Таким образом, фактически формируется У-образное соустье на длинной кишечной петле, что технически проще и чрезвычайно важно при выполнении операции у тяжелых больных.

Наложение холецистодигестивного соустья невозможно если имеется:

• прорастание опухоли в место слияния общего желчного и пузырного протоков
• наличие метастаза опухоли в эту область или шейку желчного пузыря;
• распространение опухоли на общий печеночный проток;
• наличие конкрементов желчных протоков при одновременной обтурации их опухолью;
• наличие кровяных сгустков в желчном пузыре или желчных протоках вследствие гемобилии.

В ряде случаев применяются различные варианты холедохоэнтероанастомоза. При этом можно использовать длинную кишечную петлю с Брауновским соустьем и выключением ее приводящей петли (рис. 12).

Рис. 11.

Холецистоэнтероанастомоз с межкишечным соустьем и выключением его приводящей петли по А.А. Шалимову.

В качестве альтернативы описанной операции может быть использовано наложение холедохоэнтероанастомоза на отключенной петле по Ру (рис. 13).

Для профилактики послеоперационных опухолевых стриктур сформированных анастомозов и необходимости санации желчевыводящей системы у ряда больных выполняют транспеченочное дренирование желчных протоков. При этом может осуществляться как наружное дренирование (по Прадери–Смиту) (рис.14), так и проведение сменных транспеченочных дренажей (СТД) (рис. 15, 16).

В ситуациях, когда сформировать билиодигестивный анастомоз не представляется возможным, операцией выбора является интраоперационное бужирование зоны опухолевого стеноза и интубация печеночных протоков через ткань опухоли. Для этого под опухолевой массой вскрывают желчный проток, стремясь зондами или канюлями пройти через стенозированный участок. Постепенно дилатируют его до тех пор, пока он не станет проходимым для полужесткого дренажа, введенного в одну из дилатированных ветвей печеночного протока. Второй конец дренажа, как правило, вы водят через желчный проток наружу (рис. 17).

Длительно стоящий дренаж у ряда больных может вызывать подтекание желчи в месте введения катетера, болевой синдром различной степени выраженности в области выведения дренажных трубок. Коррекция болевого синдрома как на стационарном, так и на амбулаторном этапах лечения пациентов может быть успешно осуществлена назначением нестероидных противовоспалительных препаратов, вводимых перорально и в свечах (кетопрофен «Кетонал»).

Таким образом, коррекция билиарной гипертензии, вызванной злокачественными опухолями, является важным фактором, способствующим улучшению и стабилизации состояния пациентов накануне выполнения радикальных оперативных вмешательств. Паллиативное применение этих операций позволяет продлить жизнь больным и улучшить ее качество. При выборе метода декомпрессии предпочтительно использовать методы малоинвазивной хирургии.

Рис. 12.

Холедохоэнтероанастомоз с межкишечным соустьем и выключением приводящей петли по А.А. Шалимову.

Рис. 13.

Холедохоэнтероанастомоз на отключенной петле тонкой кишки по Ру.

Рис. 14.

Гепатикоеюностомия на транспеченочном дренаже по Прадери–Смиту.

Рис. 15.

Гепатикоеюностомия на СТД по Гетцу–Сейполу–Куриану.

Рис. 16.

Бигепатикоеюностомия на 2 СТД по Гетцу–Сейполу–Куриану.

Ссылки:

• Википедия: «Рак поджелудочной железы»
• Искать в SciVerse
• Искать в PubMed
• Искать в Europe PubMed Central

Link

comments powered by Disqus

Показания к дренированию при механической желтухе

Для лечения желтухи механического типа проводят процедуру наружного дренирования. Метод ликвидирует застой билирубина на время проведения терапевтических мероприятий, а после выздоровления катетер легко удаляется.

При диагностировании механической желтухи не всегда требуется малоинвазивное хирургическое вмешательство.

Решение о необходимости дренирования принимает лечащий врач при появлении следующих показаний:

• острый воспалительный процесс в желчном пузыре или поджелудочной железе;
• повреждение желчного протока;
• образование гноя в желчевыводящих путях;
• появление новообразований;
• наличие конкрементов.

После дренирования при механической желтухе состояние больного улучшается за счет нормализации показателей желчного пигмента (билирубина) и возобновления оттока жидкости из печени.

Диагностика

Симптомы относятся к многих заболеваниям, что затрудняет распознавание синдрома. Для раннего обнаружения холестаза лабораторные методы малопригодны, т. к. повышение активности щелочной фосфатазы, холестерина, билирубина характерны и для вирусного гепатита. Достоверно провести диагностику механической желтухи помогут инструментальные методы исследования:

• ультразвуковая диагностика;
• релаксационная дуоденография;
• эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ);
• чрескожная чреспеченочная холангиография;
• радиоизотопное сканирование печени;
• лапароскопия с изучением тканей: к примеру, микропрепараты печени отличаются скоплением желчи желтовато-коричневого оттенка как в желчных капиллярах, так и цитоплазме.

Пациент с механической желтухой госпитализируется в отделение гастроэнтерологии или хирургии. В рамках первичной диагностики выполняют ультрасонографию желчных путей и поджелудочной железы. При выявлении расширения внутрипеченочных желчных протоков и холедоха (желчного протока), наличия конкрементов дополнительно могут быть назначены компьютерная томография желчевыводящих путей и магниторезонансная панкреатохолангиография.

Показания

Необходимость проведения дренажа желчевыводящих протоков может быть связана с грубостью тканевых стриктур. В перечне показаний находится:

• холангит, который сопровождается гнойным воспалением;
• острая форма панкреатита;
• отсутствие положительных результатов оперативного вмешательства на билиарном тракте;
• повреждения области холедоха (расширение желчного протока, принимающее форму мешка).

По теме

Может ли язва желудка перейти в рак

• Редакция Онкология.ру
• 16 октября 2020 г.

Еще одним показанием оказываются вколоченные конкременты, которые с трудом поддаются извлечению. Проводится медицинское осушение желчных протоков при наличии опухолевых формирований.

Осуществляться вмешательство может, если присутствуют изменения в связи с проточной гипертензией, если необходима в дальнейшем интраоперационная холангиография (методика обследования общего прохода в области пузыря). И, наконец, еще одним показанием является осуществление наблюдение за восстановлением течения желчи в область 12-перстной кишки.

Как ухаживать за дренажами после процедуры

Результат проведённого вмешательства во многом зависит от дальнейших действий как самого больного, так и медицинского персонала.

Важны, к примеру, процедуры ухода за дренажными трубками:

• выходящая наружу трубка помещается в специальную стерильную ёмкость без посторонней жидкости внутри;
• у пациента периодически берётся кровь для анализа уровня билирубина и электролитов;
• уход за дренажами для наружного отведения жёлчи заключается и в недопускании перегиба наружней трубки;
• промывать катетер необходимо ежедневно, дабы предотвратить инфецирование илеостомы (выводящего отверстия), а следом и жёлчных путей;
• Ежедневный контроль за объёмом и качеством выходящей жидкости.

В первые сутки после дренирования жёлчь имеет тёмный оттенок. После спадания воспалительных процессов жидкость светлеет. Это повод перекрыть трубки. Вначале выход жёлчи наружу прекращают на один час. Если у пациента не возникает давящая боль в области правого подреберья, длительность перекрытия трубки увеличивают. При благоприятном прогнозе дренирование снимается спустя две недели после вмешательства.

Перед удалением дренажа проводится тест. Цель – выявить степень проходимости жёлчевыводящих путей. Для тестирования в трубки вводится водорастворимое контрастное вещество с содержанием йода.

Вопрос-ответ

В каких случаях ставят дренаж после удаления желчного пузыря?

После эндоскопического вмешательства, как правило, в брюшную полость не устанавливается дренаж – трубка для оттока патологической жидкости. Дренаж устанавливается по окончании холецистэктомии при вероятности экссудации брюшиной воспалительной жидкости или при обеспокоенности возможностью истечения желчи из протоков.

Сколько может стоять дренаж в желчном пузыре?

Дренажи из брюшной полости после открытой холецистэктомии удаляют на восьмой день, а у ослабленных и онкологических больных – на двенадцатый день.

Каковы противопоказания к стентированию желчных протоков?

Противопоказания к стентированию желчных протоков включают наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, таких как сердечно-сосудистые или легочные патологии, которые могут повысить риск осложнений, а также наличие инфекций в области вмешательства, выраженные нарушения свертываемости крови, а также случаи, когда стентирование не может обеспечить проходимость желчных путей из-за анатомических особенностей или опухолевых процессов.

Как называется дренаж в желчном пузыре?

Микрохолецистостомия – это мини-инвазивная (малотравматичная) операция, заключающаяся в ведении специальной трубки (дренажа) в просвет желчного пузыря. Эта операция не является радикальной лечебной процедурой.

Советы

СОВЕТ №1

Перед проведением дренажа желчного пузыря обязательно проконсультируйтесь с врачом. Он поможет определить, подходит ли вам данная процедура, и объяснит все возможные риски и преимущества.

СОВЕТ №2

Обратите внимание на показания к дренажу. Эта процедура может быть рекомендована при наличии желчных камней, холецистита или других заболеваний желчного пузыря. Убедитесь, что у вас есть все необходимые медицинские показания.

СОВЕТ №3

Изучите противопоказания к дренажу желчного пузыря. Например, наличие серьезных заболеваний сердца или легких, а также острых инфекционных процессов могут стать основанием для отказа от процедуры.

СОВЕТ №4

После дренажа следуйте рекомендациям врача по восстановлению. Это может включать соблюдение специальной диеты, ограничение физической активности и регулярные контрольные обследования для предотвращения осложнений.